各区县卫（计）生局、市直医疗机构:

为贯彻落实国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局《关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发〔2014〕42号）精神，根据陕西省卫生计生委等11部门《转发关于深入开展创建“平安医院”活动依法维护医疗秩序的意见》（陕卫医发〔2016〕81号）文件规定。进一步建立和完善符合我市实际的医疗风险转移与医疗纠纷调解相结合的新型医疗责任保险制度，充分发挥以医疗责任保险为主要形式的医疗风险分担机制在医患纠纷化解、医疗风险管理等方面的重要作用。提高患者、医疗机构及医务人员防御医疗风险的能力，保护医患双方合法权益，现将在全市范围内开展医疗责任保险统保工作的有关事项通知如下：

一、提高思想认识。建立医疗风险转移与医疗纠纷人民调解相结合的新型医疗责任保险制度，是中省近年来构建和谐社会，加强医疗机构管理，创建“平安医院”等活动提出来明确要求。在全市医院机构推行医疗责任保险统保制度，能充分发挥保险互助的风险防范作用，对化解医患矛盾，预防和减少医疗纠纷的发生将发挥积极作用。

各区县卫生局、各级医疗机构要充分认识医疗责任保险在转嫁医疗执业风险、医疗纠纷转移和处置中的重要作用和意义，要积极引导医疗机构和医务人员切实转变观念，在不断加强医院自身管理的同时，要积极参与医疗责任险投保和医患纠纷调处新机制中。各级医疗机构要提高认识，统一思想，强化医疗风险防范和充分运用保险来转移医疗风险的意识，积极参加全市统保。

二、明确目标任务。按照省卫计委目标工作任务要求， 从2017年起全市二级及以上医疗机构全部实施医疗责任保险统保。同时，逐步建立适合社区服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构的医疗风险分担机制，鼓励基层医疗机构积极参保，降低医疗机构和医务人员执业风险。

三、遵循工作原则

（一）实行属地管理原则。各区县卫生局指导，保险经纪公司具体负责组织协调辖区内医疗机构按照“政策引导、政府推动、市场运作、专业辅助”的原则，明确医疗机构统一参保、统一保险方案、统一工作步骤、统一产品责任范围、统一保险费率、统一服务的“六统一”要求，加快推进医疗责任保险统保工作的进度。

（二）实行全市医疗责任保险统保示范项目保险经纪人专业协助、多家保险公司共同承保原则。我局委托江泰保险经纪股份有限公司负责全市医疗责任保险统保产品的方案设计、建立与投保工作，协助市县卫生计生行政部门和医疗机构做好医疗纠纷调解及保险赔偿处理，组织医疗机构参保、协助向保险公司进行依法依规索赔等具体工作。经过竞争性谈判，已确定全市承保保险公司为：安诚财产保险股份有限公司（首席承保公司）、中国平安财产保险股份有限公司、太平财产保险有限公司、阳光财产保险股份有限公司、天安财产保险股份有限公司、永诚财产保险股份有限公司。上述六家公司共同组建全市医疗责任保险承保共保体,各级医疗机构的投保工作由保险经纪公司（江泰保险经纪公司）协助完成，并由首席承保公司负责出具保险单。

四、落实保障措施

（一）市县卫生计生行政部门要将医疗责任保险统保参保率纳入创建“平安医院”、医院等级评审、医疗机构执业校验等工作的重点考核指标。并适时召开医疗责任保险工作推进会，及时对医疗责任保险工作进行评估和督导。

（二）保险经纪公司及榆林第三方医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”），要协助卫生计生行政部门推进医疗机构参保工作，指导开展理赔服务，简化工作流程、提供技术帮助，积极参与医患纠纷人民调解工作，有效促进医患纠纷向院外转移和调赔机制有机结合。不断加强自身建设，建立医疗纠纷现场处理、突发医疗纠纷紧急处理、案件处理通报、风险防范建议等制度，不断提高保险经纪服务和调解服务工作的规范化专业化水平，建立健全医疗纠纷风险与保险数据库和专家库，推动医疗纠纷人民调解工作健康发展。

（三）各级医疗机构要树立正确的医疗风险防范意识，加强医疗风险控制与管理，提高化解医疗风险的能力，积极主动参加医疗责任保险，不断完善医患纠纷调处机制，将医患纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，依法依规进行调解、处置和理赔。参加医疗责任保险所需缴纳的保险费用，由医疗机构按规定记入医疗机构成本，从业务费中列支，严禁因参保医疗责任保险提高医疗收费标准增加患者负担。

医疗机构发生医疗纠纷需要进行赔偿的，赔偿金额5000元以下的（含5000元），可由医疗机构与患者自行协商解决，由承保公司按简易程序予以理赔；赔偿金额5000元以上的，医疗机构不得自行与患方调解，应通过医调委、医疗事故技术鉴定、司法机关诉讼裁定、卫生行政部门调解等程序进行协调处置。

（四）承保医疗责任保险的保险公司要严格遵守相关法律法规及合同约定，严格执行保险费率；坚持“服务为本”的原则，认真研究不断完善符合我市实际、价格低廉的保险产品，确保医险双方合法权益不受侵犯。

（五）加强宣传，形成推进医疗责任保险统保的良好氛围。市县卫生计生行政部门、医疗机构、保险经纪公司、承保保险公司都要利用多种媒体、多种方式加强对医学的特殊性、高风险性及“三调解一保险”制度进行宣传，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医患纠纷，增进社会各界对医疗工作和医疗责任保险的理解，推动全市医疗责任保险统保工作的有效实施。

附件1：医疗责任险统保工作流程

附件2：医疗纠纷理赔流程

附件1：医疗责任险统保工作流程

1、医疗机构填写《投保申请书》。医疗责任保险实行按年度投保制。统一参保的医疗机构应在每一保险年度到期前30日进行续保，由保险经纪公司向各医疗机构提交《投保申请书》，医疗机构在收到《投保申请书》后在5个工作日内，如实填写并加盖投保医疗机构公章。

2、医疗机构资质资料。按照《榆林市医疗机构医疗责任保险统保示范项目框架协议》的规定，由医疗机构提交《组织机构代码证》、《医疗机构执业许可证》复印件并加盖公章（营利性医疗机构还需提供加盖公章的《营业执照》复印件）。

3、保费缴纳。各参保医疗机构提供上述资料后应及时将保险费一次性划拨至首席承保公司驻榆林分支机构（安诚财产保险股份有限公司榆林中心支公司）保费账户。

账户名称：安诚财产保险股份有限公司榆林中心支公司

开户行名称：建行榆林市上郡路支行

开户行帐号：6100 1693 6110 5250 0868

4、保单及发票。按照保险行业监管“见费出单”要求，首席承保公司出具保单及发票，并由保险经纪公司将保单及发票审核无误后，交付医疗机构。

附件2：医疗纠纷理赔流程

1、出险报案。医疗机构发生纠纷后在保险经纪公司协助下填写报案登记表，由保险经纪人及时向首席承保公司报案，由保险人详细记录并立案情况。

2、定责核损。对于属于保险责任事故的医疗纠纷且和解金额在5000元（含）以下的案件，医疗机构可采用简易程序处理，自行与患者达成和解赔偿协议。每所三级医疗机构每年采用本程序处理的案件赔偿总额不得超过30000元，每所二级医疗机构每年不超过20000元。

经医调委初评赔偿金额在20000元（含）以下的案件。根据初评意见促使双方达成和解协议，由承保公司按照调解协议进行定性、定责、定损、定赔。经医调委初评赔偿金额在20000元（不含）以上的案件，或对纠纷成因、责任分担、损失认定存在争议的医疗纠纷案件，承保公司认可医调委组织召开的评鉴会出具的专家意见，并根据评鉴会意见进行定性、定责、定损、定赔。

3、理赔资料递交。医疗机构发生医疗纠纷产生理赔的，由保险经纪公司协助医疗机构按照《榆林市医疗机构医疗责任保险统保示范项目框架协议》的规定将全套索赔资料提交给首席承保公司。

4、赔款支付。首席承保公司在接到《榆林市医疗机构医疗责任保险统保示范项目赔款支付通知书》及按照《榆林市医疗机构医疗责任保险统保示范项目框架协议》约定收集的索赔材料后，按照以下时限向医疗机构或患者支付赔款：

序号	赔款金额	赔付时效
1	赔款金额≤5000元	2个工作日内支付
2	5000元＜赔款金额≤50000元	3个工作日内支付
3	50000元＜赔款金额	7个工作日内支付