－－福建省政协副主席、省医改领导小组副组长 李红

 

 　　福建省医保体制改革主要做法如下：
　　一、医保体制改革的思路
　　医保是基本医疗卫生制度的基础，是医改的核心关键，是“三医”联动的牛鼻子。根据我省三明医改经验，要把压缩药品耗材的虚高费用和医院控费腾出的空间，用于提高医疗服务价格，增加医生薪酬待遇，优化医院收入结构，促进良性发展，就必须把买药、用药、付费等环节从分散管理变为集中管理。因此，改革首先必须改医保，成立独立运作的医保机构，让“埋单”的人来管“点菜”，让管钱的人来管医疗行为。为此，我省医保体制改革主要立足于解决制度碎片化问题，通过整合，实现医保相关职能由一个机构统筹，各方利益在一个框架下平衡，医药资金链条在一个平台上连接。
　　二、医保体制改革的主要做法
　　我省于2016年下半年启动医保体制改革，主要采取三方面措施：一是合并重组、优化职能。在“三保合一”的基础上，继续将相关联的人社部门生育保险、民政部门医疗救助、商务部门药品配送等职能归并，改变医保“九龙治水”、部门分割的局面。更为重要的是，将卫生计生部门的药品招标和物价部门的医疗价格管理职能并入医保，集中了 “药、价、保”这公立医院经济运行三大主导要素，强化对医疗行为的约束和激励作用。二是实行相对独立运作的模式。成立省医疗保障管理委员会，由13个部门组成，主任由分管副省长担任。下设医保办，目前挂靠省财政厅，相对独立运作。三是理顺市县医保体系。各设区市参照省级医保机构整合模式，成立市医疗保障管理局，挂靠市财政局，形成全省统一的医保管理体系。目前，我省省市两级医保机构已全部整合到位。
　　三、完善医保制度的重点工作
　　（一）以“药、价、保”三者联动，建立公立医院补偿新机制。2016年下半年，利用药品招标、医院控费以及医保各项制度合并后结余盘子增大等腾出的费用空间，对省属15家医院进行了3次医疗服务价格调整，金额达2亿多元，医保同比例跟进报销，没有增加财政投入，也没有增加患者负担。
　　（二）以医保支付结算价为基础，改革药品采购制度。医保部门采用以“两种身份”制定两种价格的办法，推进药品采购改革。一是省医保办牵头，制定医保支付结算价。对80%左右的治疗性用药，医保对于同品种药品确定一种代表药品进行支付，支付标准作为同品种药品的结算价。超出部分由医院自付，结余部分医院留用。发挥医保的杠杆作用，激发医院挤压药价、节约开支的内生动力，推动将个人灰色收入转为医院阳光收入。对仅占20%左右的容易滥用的辅助和营养性药品，医保采取定额支付的方式，即按同品种药品的医保支付结算价为定额标准，超过部分由患者自付。改变了辅助和营养性药品与治疗性药品同比例报销的做法，引导正确消费，维护基本医保的公平性。二是采用市场机制手段，综合考虑药品相关价格信息，确定福建药品销售的最高限价，履行政府维护消费者权益的职责。
　　（三）以按病种收费，推动医疗服务价格改革。医保体制改革后，为解决医院按项目付费带来的问题，去年底，我省同步开展了100个病种的按病种收费和付费改革。由省医保办与医院谈判确定了这些病种向患者收费的标准，让群众明明白白消费，抑制了医院乱收费行为。今年，我省按病种收费和付费的病种范围将扩大到600个以上。
　　（四）以全程监管，约束和规范医疗行为。医保整合后，赋予省医保办监管医院、医生、药品流通和服务、价格的四大责任，形成了监管合力。一是加强基金安全监管。出台打击骗取医保基金和侵害患者权益行为的措施，将违法违规的企业、医疗机构和个人列入全省医疗保障管理系统“黑名单”。二是采取药品阳光限价采购，公开药品目录遴选过程和负责人，公开药品采购全过程。三是加强医疗行为监管。开展医保医师代码管理，建成了全省统一的医保医师代码库，对医生医疗行为进行全过程管理。四是加强信息化监管。建立医疗保障服务管理平台，为医保监管提供技术支撑。