各县市区人民政府，市政府各工作部门、各直属机构：

《榆林市城镇职工生育保险制度市级统筹实施办法》已经9月13日市政府第9次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

榆林市人民政府办公室

2017年10月19日

（此件公开发布）

榆林市城镇职工生育

保险制度市级统筹实施办法

 

第一章  总  则

第一条  为了维护女职工的合法权益，保障女职工在生育期间的基本医疗保健需要，均衡用人单位生育保险费用的负担，根据《社会保险法》、国务院《女职工劳动保护特别规定》、《陕西省人民政府办公厅关于进一步加强生育保险工作的指导意见》（陕政办发〔2008〕136号），结合我市实际，制定本办法。

第二条  本市行政区域内的党政机关、事业单位、各类企业、社会团体和其他社会组织等用人单位（以下简称用人单位）应当依法参加生育保险，为本单位全部职工缴纳生育保险费，建立生育保险基金，实行社会统筹。

第三条  生育保险实行市级统筹，即建立全市统一保障范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一网络信息系统的城镇职工生育保险制度。

第四条  市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工生育保险的组织实施工作，各县市区人力资源和社会保障行政部门负责其县市区的城镇职工生育保险的组织实施工作。市医疗保险经办机构负责生育保险市级统筹业务的经办管理，各县市区医疗（生育）保险经办机构负责本辖区职工生育保险业务的经办服务。

第二章  生育保险基金的征缴和管理

第五条  生育保险按照“以支定收、收支平衡”的原则筹集资金，用人单位以上年度单位职工年工资总额为缴纳生育保险费的基数，按缴费基数的0.5 %缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。生育保险费由各级医疗（生育）保险经办机构负责征缴。市人力资源和社会保障部门应根据全市生育保险基金收支情况，调整全市生育保险费缴费费率。

第六条  用人单位职工平均工资低于本市上年度在岗职工平均工资60%的，以本市上年度在岗职工平均工资的60%作为缴费基数，职工平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300%的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费基数。有雇工的个体经济组织以本市上年度在岗职工平均工资为基数缴纳生育保险费。

第七条  生育保险基金由下列项目构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）生育保险基金的利息；

（三）生育保险费滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

第八条  用人单位应在每年度参加医疗保险时一并申报缴纳生育保险费。新成立的用人单位应在30日内，到当地医疗（生育）保险经办机构办理生育保险参保登记手续。

第九条  用人单位分立、合并、转让的，继承单位应当承担原用人单位的生育保险责任。用人单位破产、撤销、解散或者关闭的，应当自公告之日起15日内，书面通知医疗（生育）保险经办机构参加财产清算，依法从资产变现中优先拨付应当由用人单位支付的生育保险费用，并按规定清偿欠缴的生育保险费。

第十条  生育保险基金存入社会保障基金财政收入专户，经办机构设立支出专户，实行收支两条线管理，专款专用，并按照下列项目支出：

（一）女职工生育医疗费用及相关检查费用（产前检查、产后的B超、妇检、乳腺、刮片四项检查）；

（二）职工因施行国家规定的计划生育手术发生的医疗费用；

（三）女职工产假期间的生育津贴。

第十一条  生育保险基金的财务和会计管理，按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》有关规定执行。

第三章  生育保险待遇

第十二条  用人单位按照规定参加了生育保险并履行了缴费义务，职工符合计划生育有关政策生育或实施计划生育手术的，可享受以下生育保险待遇：

（一）生育医疗费用。女职工妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育发生的正常医疗费用（包括产前检查费、接生费、手术费、住院及药费），由生育保险基金支付。

（二）计划生育手术费用。职工按《陕西省人口与计划生育条例》规定施行计划生育手术发生的医疗费用，符合计划生育医疗范围的，由生育保险基金支付。

（三）生育津贴。参保职工符合计划生育规定生育或流产的，企业及非全额预算事业单位女职工按《女职工劳动保护特别规定》要求享受生育津贴，生育津贴标准按当年度职工个人生育保险费缴费基数确定。

生育医疗费用，计划生育手术费用，生育津贴支付标准由市人力资源和社会保障部门根据生育保险基金收支情况制定及适时调整。

第十三条  女职工妊娠及生育引发的并发症所产生的住院医疗费，按照基本医疗保险待遇的规定结算，从生育保险基金中支付。

第十四条  生育保险就医实行定点医疗机构和定点计划生育服务机构管理。除急诊、急救外，参保职工可自主选择定点医疗机构进行产前检查、生育，可以自主选择定点医疗机构和定点计划生育服务机构施行计划生育手术。

第十五条  生育保险医疗费用支付范围按照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等有关规定执行。

第十六条  参保职工门诊检查、住院分娩、施行计划生育手术，按基本医疗保险规定的相关流程予以管理。

第十七条  职工生育医疗费、施行计划生育手术费等符合报销支付范围费用，凭医疗保险就医证、卡等相关材料在定点医疗机构直接结算报销。生育津贴由所在单位与医疗（生育）保险经办机构按年度结算。

第四章  管理和监督

第十八条  人力资源和社会保障行政部门组织实施和管理生育保险工作，履行下列职责：

（一）贯彻执行生育保险有关法律、法规、规章，拟定生育保险实施方案并组织实施；

（二）指导医疗（生育）保险经办机构的生育保险工作；

（三）依法监督检查各项生育保险政策落实情况。

第十九条  医疗（生育）保险经办机构具体承办生育保险业务，履行下列职责：

（一）办理用人单位及其职工参加生育保险登记；

（二）根据有关规定，与基本医疗保险定点医疗机构签订生育保险定点服务协议；

（三）按照规定负责生育保险缴费基数的核定，基金的征缴和管理；

（四）按照规定核定职工生育保险待遇；

（五）按照规定支付职工生育保险金；

（六）为用人单位及职工提供生育保险查询服务；

（七）编制生育保险基金预算、决算草案。

第二十条  医疗（生育）保险经办机构经办生育保险工作所需业务经费列入财政预算，由同级财政拨付。

第二十一条  生育保险基金管理依法接受财政部门的监督和审计部门的审计。

第二十二条  原实行市县两级分级统筹时市、县市区城镇职工生育保险结余基金经同级审计部门审计后全部纳入全市城镇职工生育保险统筹基金统一管理使用。

第二十三条  用人单位工会和女职工委员会负责对本单位依法缴纳生育保险费的情况实行监督；各级人力资源和社会保障、财政、妇联、计生、工会等部门组成生育保险监督机构，应加强对生育保险基金收支、管理和各项生育保险政策贯彻落实情况的监督检查。

第二十四条  用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时足额缴纳生育保险费。对未按规定缴纳、少缴或欠缴生育保险费的，由社会保障监察机构按《社会保险费征缴监督检查办法》的规定处理。

第二十五条  职工以非法手段骗取生育保险待遇，虚报生育医疗费或计划生育手术费的，由医疗（生育）保险经办机构如数追回虚报、冒领的金额，情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门按照有关规定追究当事人及有关人员的责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十六条  医疗（生育）保险经办机构或其工作人员违反有关规定，有下列行为之一的，由人力资源和社会保障部门责令其限期改正。造成单位或个人损失的，应当承担赔偿责任，并对主管人员、直接责任人给予行政处分。构成犯罪的，由司法机关依法追究有关人员的刑事责任：

（一）擅自增收或减免用人单位应缴生育保险费的；

（二）无故延期拨付或擅自增加或减发、停发应由生育保险经办机构支付的生育保险金的；

（三）管理不善、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的；

（四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的；

（五）其他违反法律、法规的行为。

第二十七条  定点医疗机构或定点计划生育服务机构及其工作人员违反有关规定，给参保职工或生育保险基金造成损害或损失的，人力资源和社会保障部门可视不同情况向其提出警告，并责令其限期改正；拒不改正或造成严重后果的，给予通报批评或取消服务协议，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。因医疗事故所产生的医疗费用，不能从生育保险基金中支付，由定点医疗机构或定点计划生育服务机构负责。

第二十八条  参保职工、定点医疗机构、定点计划生育服务机构及其他组织和个人，认为当地医疗（生育）保险经办机构未按照有关规定支付或结算生育保险费用的，可依法申请行政复议，也可以直接向人民法院提起行政诉讼。

第二十九条  市政府负责组织协调和宏观指导城镇职工生育保险市级统筹工作，研究制定相关政策，协调解决工作中出现的问题。各县市区政府要充分认识城镇职工生育保险市级统筹工作的重大意义，切实履行职责，加强组织领导，精心组织实施。各级人力资源和社会保障和财政等部门要根据生育保险经办服务工作需要，妥善解决经办部门的办公服务场所及经费保障等问题，进一步加强医疗（生育）保险经办机构能力建设。

第三十条  本办法自2017年11月19日起施行，有效期从2017年11月19日至2022年11月18日止。2005年出台的《榆林市职工生育保险实施方案》同时废止。