附件1 ：

榆林市医院感染管理专（兼）职人员管理

暂行规定

第一章  总则

第一条　为加强全市感控人才队伍建设，确保各医院感控专（兼）职人员配备充足，专业结构合理，感控队伍稳定。根据《医院感染管理办法》、《医院感染管理专业人员培训指南》等，结合全市实际制定本规定。

第二条　医院感染管理专职人员是指医疗机构中专门从事医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理的医务人员。

第三条　本规定适用于全市各级各类医疗机构。

第四条  各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，法人代表为第一责任人。

第二章　组织管理

　　第五条　住院床位总数在100张以上的医院应当成立医院感染管理委员会并独立设置医院感染管理部门；住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门，其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

　　第六条　每250张床位至少应配备专职人员1名。从事医院感染管理工作的专职人员应当具备临床工作经历，从事临床一线工作满3年方可任职医院感染管理工作。

第七条  医院感染管理部门负责人应当为感染管理专职人员，专职感控工作不少于3年。三级医院感染管理科负责人至少应具备副高级技术职称，二级医院感染管理科负责人至少应具备中级职称，熟练掌握医院感染专业知识。

第八条　专（兼）职人员的考核管理作为重要指标纳入各级各类医疗机构评审、评价工作。

　　作为具有管理职能的业务科室，医院感染管理部门职能定位应等同医疗、护理等有关职能部门，负责人应当相对固定，不宜频繁变动或轮岗。

第三章　专（兼）职人员职责

第九条  医院感染管理专职人员承担医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理工作，主要职责包括：

（一）对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导；

　　（二）根据卫生学要求，对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等工作提供指导；

　　（三）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

（四）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

（五）对医院的清洁、消毒隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

　　（六）对传染病的医院感染控制工作提供指导；

　　（七）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

　　（八）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

　　（九）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

　　（十）参与抗菌药物临床应用的管理工作；

　　（十一）对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

（十二）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

（十三）参与医院感染性疾病诊疗会诊和医院组织的全院性医疗质量检查工作；

　　（十四）完成上级交办的其它工作。

第四章　人员培训

　　第十条  从事医院感染管理工作的专（兼）职人员均应经过市级或（和）以上级别的岗位规范化培训，经考核合格后持证上岗。榆林市院感专（兼）职人员岗位培训由市院感质控中心组织并符合以下要求：

　　（一）培训内容应符合榆林市医院感染管理专职人员岗位培训大纲的要求；

　　（二）授课教师至少应为省级专职人员岗位培训师资库成员；

（三）将参加培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入医师定期考核，护士职业注册，药学、医技以及其他人员档案管理等，并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。

（四）培训考核由授课教师结合授课内容命题，试卷为百分制（80分合格），采取闭卷考试的形式，由市卫健委、市院感质控中心组织监考并阅卷；

　　（五）由市卫健委、市院感质控中心统一核发岗位培训证书。

第十一条  医院感染管理专（兼）职人员应定期完成相应的业务学习。

（一）第一阶段基础培训（40学时）。新上岗、转岗医务人员、在医院感染管理岗位工作不满两年的专业人员宜参加基础培训，并取得岗位培训合格证书。此阶段培训以基本理论、基本知识、基本技能、相关法律法规等培训为主。培训以集中讲授为主，自学和网络学习为辅，撰写读书笔记不少于3篇。

（二）第二阶段实践培训（40学时）。从事医院感染管理工作两年以上五年以下的专业人员宜参加实践培训。在掌握第一阶段知识的基础上应以了解医院感染暴发的识别、调查和防控，医院感染目标性监测，以及重点部门、重点环节的医院感染防控等内容为主。培训以集中讲授为主，自学和网络学习为辅。

（三）第三阶段提高培训。对从事医院感染管理工作五年以上专业人员的培训宜以医院感染新理论、新知识、新技术为主，应具有上级医院短期进修经历。使其能够应用所学知识培训医疗机构医务人员，开展与医院感染相关的科研工作。培训形式可以是自学、参加医院感染管理及相关学科继续医学教育培训班或参加专业学术交流会等。

　　（四）专职人员每年应参加本专业继续医学教育培训并完成市质控中心规定的业务学习不少于40学时。

　　（五）专职人员每两年至少参加市级以上（包括市级）本专业学术交流会一次。部门负责人每年应参加省级以上（包括省级）专业学术交流会。

第五章　专家库设置与管理

第十二条  设立榆林市医院感染管理专职人员专家库（以下简称专家库）。专家库由市院感质控中心负责人、院感专家、临床药学专家、临床微生物专家以及流行病学专家等组成。专家应熟练掌握医院感染管理、疾病预防与控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等相关专业知识，并在市级及以上有关的专业学术团体任职。

　　第十三条  专家库主要职责包括：

　　（一）在卫生行政部门领导下，结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，并提供政策咨询与建议；

　　（二）根据国家有关医院感染预防与控制的技术性标准和规范，拟定相应的实施细则；

　　（三）对本地区的医院感染管理工作进行技术性指导；

　　（四）受卫生行政部门委派组织对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理意见，及时对医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；

　　（五）对本地区医院感染管理的相关课题进行研究；

　　（六）完成卫生行政部门交付的其他相关任务。

　　第十四条　专家库实行动态管理。专家库成员每年应当参加省或级及以上相关专业培训、学术交流，不断提高自身业务能力。连续三年未能参加相关培训的，或无故不参加中心活动者，取消专家库成员资格。

第六章  监督管理

　　第十五条  市县区卫健委（局）负责督导辖区内医疗机构落实本规定，市卫健委和市院感质控中心负责督导市直医疗机构贯彻落实。

第十六条  对医疗机构监督检查的主要内容：

（一）各医疗机构医院感染管理监控网络建设、制度建设，医院感染防控职责落实情况；

（二）感控队伍建设，包括人员配备情况、专业结构是否合理、院感专职人员待遇、队伍稳定性等；

（三）全员培训落实情况：包括培训制度、培训大纲和培训计划，能落实，记录资料完善：包括签到、讲义、考核、分析总结与效果评价。

（四）多部门协作相关制度、机制及落实情况。

　　第十七条  医疗机构应重视医院感染专业人员管理，按照规定督促专业人员投入足够精力和时间从事医院感染管理工作、参加相关专业培训及考核工作。

第七章　罚  则

　　第十八条  卫生行政部门未按照本规定组织实施并履行监督管理，予以通报批评。

　　第十九条  医疗机构违反本规定，有如下行为之一者，由当地卫生行政部门责令整改，逾期不改的，予以通报批评。

　　（一）未按要求设置医院感染管理部门的；

　　（二）频繁更换感染管理部门负责人的；

　　（三）限制医院感染管理专职人员专业培训的。

　　第二十条  医院感染管理专职人员未能按照要求参加业务培训，考核连续两次不合格的，视为本人年度考核不合格，并与所在单位年度综合考评挂钩。

第九章　附　则

　　第二十一条　本规定由市卫生健康委、市院感质控中心负责解释。

第二十二条  本规定自2019年10月1日起施行。

 

附件2 

榆林市医院感染管理专业人员培训大纲

第一阶段   基础阶段

1.培养目标：掌握医院感染管理基本理论、基本知识与技能，要求能够在医疗机构内独立开展日常管理工作。

2.总学时：40学时。

3.培训内容：