各县区卫健局，委属委管医院：

按照国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（国卫办医函〔2019〕371号）要求，以及国家卫生健康委反馈西安市第三医院绩效考核有关问题核查情况与处理结果的通报，现就做好我市三级公立医院绩效考核核查工作通知如下：

一、核查时间

2019年8月5日-7日。

二、核查对象

榆林市第一医院、榆林市第二医院、榆林市星元（第四）医院。

三、核查人员

组  长：杨和平  榆林市第一医院副院长

成  员：王志飞  榆林市第一医院榆林院区院长办公室副主任。

联络员：

刘  洋  榆林市第二医院网络信息科统计师

李媛媛  榆林市第二医院网络信息科编码员

四、核查内容

（一）重点核查病案首页数据。在“国家卫生健康委病案首页数据系统”（网址：https://qc.hqms.org.cn/）中将各医院报送的病案首页数据进行核查，结合国家卫生健康委反馈的病案首页数据问题（附后），详细分析每个三级公立医院的病案首页数据，及时查明问题成因，限时完成整改，并形成书面核查整改报告。

1.病案首页数据重点核查问题：

（1）是否启用全国统一的《疾病分类代码国家临床版2.0》和《手术操作分类代码国家临床版2.0》标准，并准确完成与其他相关术语转换工作；

（2）是否按照三级公立医院首页数据采集质量与接口标准要求,完成接口对接，准确上传数据；

（3）核查病案首页上传数据，与原始病案首页数据的一致性；

（4）核查病案首页上传条目数，与医院实际出院人数的一致性；核查病案首页上传条目数，与财务年报表中出院人数的一致性；

（5）病案首页上报是否指定专人进行数据核查，是否指定专人负责工作组织及协调；

（6）是否按照国家统一规定规范填写病案首页，强化日常核查和培训，加强临床数据标准化和规范化管理；

（7）其他相关问题。

2.国家卫生健康委反馈的病案首页数据问题：个别医院上报的全部病历均为同一个主要诊断、同一个手术术式；个别医院大量编码错误；个别医院一个编码对应多个诊断；多家医院出现疾病分类代码与名称不匹配现象；部分医院未规范使用疾病分类与代码国家临床版2.0，上报的编码集中在以00结尾的非临床编码，2.0中的长代码使用很少；将不能作为主要诊断的代码错填为主要诊断编码的问题较多，比较突出的用孕周、术后、病史三类代码做主要诊断；大量非产科病历错填写新生儿出生体重、新生儿入院体重；大量产科病历错填写新生儿入院体重；个别医院主要手术操作编码全部为“-”；一个手术操作编码对应若干个非规范的手术操作名称；由于主要诊断和主要手术不匹配、大量使用00码(类目或亚目名称)。

（二）推进电子病历系统功能应用水平分级评价工作和国家室间质评工作。国家卫生健康委将于8月至9月启动2019年评级工作，各医院要认真学习评价标准，夯实主体责任，切实加强以电子病历为核心的医院信息化建设。对未参加国家室间质评的医院，要及时联系省临床检验中心，抓紧参与室间质评工作，确保在2019年12月31日前完成2019年度国家室间质量评价工作。

（三）核查麻醉和病理医师工作科室信息填报工作。各医院要及时核查本医院的麻醉和病理医师工作科室信息填报工作，重点督促还未在“医疗机构注册联网管理系统”、“医师、护士电子化注册系统”中填报的医院，立即完成信息填报。未按照规定时限要求（6月底前）完成信息填报的医院，要形成书面原因报告，逐级上报。

（四）推进满意度调查工作。各医院要全面做好本医院的国家卫生健康委满意度平台调查工作，制定提升满意度的具体措施，进一步提升改善医疗服务行动成效，确保在线满意度调查有效、达标，如期完成2019年满意度调工作任务。对2018年满意度调查不达标的医院（国家卫生健康委正在进行质量分析），将在全省通报。

（五）核查其他监测指标数据。1.核查数据来源为“医院填报”的2项国家监测指标（即“抗菌药物使用强度”和“每百名卫生技术人员科研项目经费”）。重点核查此2项指标数据是否经过准确计算，填报数值是否可靠；抗菌药物使用强度要与“全国抗菌药物临床应用监测网”上报数据相吻合；每百名卫生技术人员科研项目经费要以当年立项批复或签订合同项目为准（不含院内课题和匹配经费）。

2.核查数据来源为“财务年报表”的9项国家监测指标（“医疗服务收入占医疗收入比例”、“人员支出占业务支出比重”、“万元收入能耗支出”、“收支结余”、“资产负债率”、“门诊次均费用增幅”、“门诊次均药品费用增幅”、“住院次均费用增幅”、“住院次均药品费用增幅”）。重点核查此9项指标数据是否经过财务部门准确计算；填报数值是否与财务年报表数据相吻合。

五、核查要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。各县区卫健局，委属委管各医院，按照“谁审批、谁监管”的原则，组织开展本辖区、本医院公立医院绩效考核及病案首页数据自查工作，对自查中发现及国家卫生健康委反馈的问题，要认真研判分析，拿出整改措施，制定切实可行的书面整改报告。各单位要进一步提高思想认识，高度重视公立医院绩效考核工作，周密部署、认真组织实施核查，严禁“走过场、摆样子”。

（二）汲取教训，举一反三，确保成效。各县区卫健局、委属委管各医院要以通报及核查的问题为导向，分析成因、举一反三，全面推进三级公立医院绩效考核工作。国家卫健委、省卫健委将派出专家工作组，对各医院病案首页数据进行核查，并对各市整体核查工作进行抽查。一旦发现有瞒报、漏报问题或核查、整改不到位等情况，将约谈有关负责人，并严肃追究相关单位及人员责任。

（三）密切配合，加强联络，定时报告。本次核查我委抽调市一院、市二院相关专家组成核查组赴各三级公立医院进行现场数据复核，请各被核查医院认真做好配合工作，安排专门联络员进行对接、联系，及时报告、解决工作中遇到的困难和问题。核查结束后，于8月8日前将病案首页数据的核查情况（工作开展情况、存在问题、整改措施）书面报告市卫健委医政药政管理科。

市卫健委联系人：刘国民  0912-3893400

 

 

                            榆林市卫生健康委员会

                                                                               2019年8月5日