各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、各直属事业单位：

       为贯彻落实《陕西省建立现代医院管理制度实施方案》精神，扎实推进现代医院管理制度建设，加快实现医院治理体系和管理能力现代化，进一步深化医药卫生体制改革，经市政府同意，结合我市实际，制定本实施意见。

       一、目标要求

       2021年年底前，成立由政府领导、有关职能部门负责人和人大代表、政协委员等组成的各级公立医院管理委员会（以下简称管委会），出台人事薪酬、财政投入补偿、绩效考核评价、医院党组织建设等配套政策，制定医院章程，健全医院决策机制，建立考核评价制度，初步建立现代医院管理制度框架。到2022年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行机制和相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，基本建立权责明晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

       二、工作任务

       （一）完善医院管理制度

       1.制定医院规章制度。各级各类医院应制定明确的章程，用章程规范内部治理结构、管理架构和权力运行规则，提高医院运行效率。成立由医院党组织代表、行政领导、医院各类专业委员会负责人、医务人员代表、相关医院管理专家、办医主体和上级主管部门代表组成的章程起草组，广泛听取各方面的意见，形成章程草案或章程修订案，经院长办公会讨论并提交党组织会议审议，由职工代表大会通过后形成章程送审稿，报送本级行政主管部门同意后，以医院名义发布。公立医院和具有党组织的非公立医院在制定章程时，要明确党组织在医院内部治理结构中的地位和作用。公立医院在章程中应明确管委会与医院的权责关系。医院发生分立、合并、终止、所有制变更，或者名称、类别、级别、办医宗旨、办医方向、管理体制变化等重大事项的，应当依据章程规定的程序，对章程进行修订、废止。（市委组织部、市人社局、市卫健委分别负责）

       2.健全医院决策机制。党组织会议由党组织书记召集并主持，研究和决定医院重大问题。院长全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。院长办公会议是公立医院行政、业务议事决策机构，由院长召集并主持，主要研究贯彻上级业务主管部门、医院党组织的决策部署及有关行政、业务工作。在决策程序上，公立医院发展规划、“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益保障的重大问题，要由医院党组织依照有关规定讨论和决定。需经管委会研究决定的事项，要按程序报管委会同意后方可实施。充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。（市委组织部、市委编办、市卫健委分别负责）

       3.健全民主管理制度。健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度。在党组织领导下，工会要充分发挥职工的积极性、主动性、创造性，依法组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。推进院务公开制度，向职工公开“三重一大”落实情况，医院管理、党风廉政建设、职称评聘、推优评先等，召开讨论涉及职工切身利益的会议，必须要有工会职工代表参加，落实职工群众的知情权、参与权、表达权和监督权。（市卫健委负责）

       4.健全医疗质量安全管理制度。各级医院院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人。落实医疗质量安全院、科两级责任制，落实首诊负责、三级查房、抗菌药物分级管理、临床用血安全等核心制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示等制度。建立不良事件预警机制，推进医疗安全不良事件信息采集、记录和报告制度。建立以质量安全为中心的检查、考核、评价、控制、信息反馈等管理评价体系，定期开展制度培训和检查评估，不断提升医疗质量安全。二级及二级以上公立医院应设置总药师岗位，负责统筹管理药品工作。（市卫健委负责）

       5.健全人力资源管理制度。建立健全以聘用制和岗位管理为主要内容的人事管理制度，明确岗位名称、职责任务、工作标准和任职条件，做到按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，统筹考虑编制内外人员，逐步建立符合人员总量管理要求的新制度。合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量。公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，做到多劳多得、优绩优酬。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。（市委编办、市人社局、市财政局、市卫健委分别负责）

       6.健全财务资产管理制度。加强医院运行管理，财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理。落实全面预算管理制度、成本管理制度、财务报告制度、总会计师制度、第三方审计制度和信息公开制度。二级及二级以上公立医院应设置总会计师岗位，负责统筹管理医院经济工作。加强公立医院内部审计监督，年度财务报表需经有资质的会计事务所审计。推进财务会计管理规范化，强化成本核算与控制，逐步推行医院全成本核算，防止医院高能耗运行，提高资金资产使用效益。（市财政局、市卫健委分别负责）

       7.健全基本建设和后勤管理制度。明确医院发展定位、总体布局、床位规模、功能分区、资源配置，严格按规划分步实施建设。落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量终身制等，按照基建投资计划和财务规定严格执行基本建设程序。合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。积极探索“后勤一站式”服务模式，逐步实行后勤服务社会化。（市发改委、市卫健委分别负责）

       8.健全综合绩效考核制度。建立以工作数量为基础、质量管理为重点、人员考核为关键的考核方式，对不同岗位、不同职级的医务人员实行分类考核。建立科学的绩效考核指标体系，兼顾公平和效率，将办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等纳入考核管理，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标。严禁给医务人员设定创收指标。将考核结果与医务人员岗位聘用、职称评定、个人薪酬等挂钩。考核结果在医院内公开，并报管委会备案。（市财政局、市人社局、市卫健委分别负责）

       9.健全人才培养培训管理制度。健全医务人员终身医学教育制度。落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育制度。统筹建立临床医师进修制度，健全中医师承制度。采取师带徒、学术交流、定期培训等多种形式，提升医疗技术水平。城市三级医院和县市区二级医院要通过建立医联体、专科联盟、远程医疗协作网等措施，促使优质医疗资源下沉。（市财政局、市人社局、市卫健委分别负责）

       10.健全科研创新管理制度。加强与高等院校、科研院所、医药企业合作，开展基础研究、临床研究、转化医学研究和成果转移转化。加强新技术引进和重点疾病、重点地区卫生适宜技术推广。围绕疾病防治需求，加强学科（专科）建设，打造特色和优势专科，提升服务能力。把科技投入纳入公立医院年度预算。（市科技局、市卫健委分别负责）

       11.健全信息管理应用制度。按照国家和省级标准规范，利用云计算、大数据、物联网和移动互联网等新兴技术，建立完善医院集成信息平台，完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、决策支持、内部审计、廉洁风险防控等功能，对接医保、预算管理、药品电子监管等行业系统，将资源配置、服务项目、服务状况、合理医疗、服务能力等纳入信息化监管。建立健全医院网络和信息安全制度，完善和实施患者个人隐私保护和医院信息系统安全等级保护制度。（市委网信办、市卫健委、市市场监管局分别负责）

       12.全面开展便民惠民服务。积极实施改善医疗服务行动计划，优化就医布局流程，全面推进预约诊疗，加强急诊急救建设，大力开展就医引导、诊间结算、远程医疗、检查结果推送、异地就医结算、日间医疗服务等惠民便民服务。建立医患沟通制度，推进院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”机制建设，依法妥善化解医疗纠纷。建立健全警医联动机制，依法处置涉医违法犯罪活动。（市司法局、市公安局、市卫健委分别负责）

       13.加强医院先进文化建设。树立正确的办院理念，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。广泛开展文明单位、志愿服务、青年文明号等群众性精神文明创建活动。开展社会主义核心价值观教育，促进形成良好医德医风。中医医院要形成富含传统中医药元素的服务文化和管理文化。（市委宣传部、市卫健委分别负责）

       （二）建立健全医院治理体系

       1.统筹履行政府办医职责。加快转变政府职能，推行政事分开、管办分开，管委会行使政府的举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施计划、收支预算、绩效考核等工作。优化医疗卫生机构布局和资源配置，合理控制公立医院数量规模，以及大型医用设备配备，大力发展社会办医，逐步解决医疗服务供给不充分、不平衡的矛盾。全面落实符合规划的公立医院投入政策，落实对中医医院的投入倾斜政策。按照“总量控制、结构调整、有升有降，逐步到位”的原则，逐步建立医疗服务价格动态调整机制，强化价格与医保、医药、医疗政策的衔接。（市发改委、市财政局、市卫健委、市医保局、各县市区人民政府分别负责。以下均需各县市区人民政府负责，不再列出，分别负责为各单位按职责分别牵头，下同）

       2.落实医院经营管理自主权。建立院长选拔任用制度，推行院长聘任制、任期目标制，推进院长职业化、专业化。采取“新人新办法、老人老办法”，逐步取消公立医院的行政级别，各级卫健部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。落实公立医院行使内部管理自主权。健全以公益性为导向，以质量为核心的考核评价机制，考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。任何部门不得以任何形式干预医院依法依规进行的日常管理和服务行为。（市委组织部、市财政局、市人社局、市卫健委、市医保局分别负责）

       3.推进编制人事制度改革。逐步推行备案制管理，在市级公立医院率先开展编制管理改革，实行人员总量管理，推行聘用制和岗位管理制度。落实公立医院用人自主权，在编制总量内，医院可根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员，紧缺、高层次人才可按规定采取考察的方式招聘。强化激励保障措施，提供更加优厚的条件吸引人才到艰苦边远地区医院工作。（市委编办、市财政局、市人社局、市卫健委分别负责）

       4.建立符合行业特点的薪酬制度。市县两级管委会按照相关规定，制定院长年薪标准和考核评价办法，年薪纳入同级财政预算，按考核结果兑现薪酬，逐步将年薪制扩大到医院领导班子成员。允许医院自主制定内部收入分配标准和办法，允许医院突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。制定薪酬标准时应适当向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和作出突出贡献的人员倾斜，保证儿科、妇产科、急诊科和公共卫生相关科室人员的平均收入不低于其他科室同等条件人员。（市财政局、市人社局、市卫健委分别负责）

       5.建立严格规范的综合监管体系。建立综合监管协调机制，开展发改、卫健、市场监管、应急、医保、审计等部门的联合监督检查，加强对医疗机构、执业人员和医疗服务行为的全面监管、精准监管。建立医疗机构、执业人员依法执业信用体系，健全不良执业行为记分管理和行业退出黑名单制度。对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，要严格追究责任。加强医保智能监控技术应用，加大对骗保欺诈等医保违法行为的惩戒力度。物价主管部门要加强对医疗服务费用和药品价格的定期监督检查。财政、审计部门要加强对医院经济运行和财务活动的会计监督和审计监督。卫健部门要控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过服务总量的10%。（市发改委、市财政局、市卫健委、市应急局、市市场监管局、市医保局、市审计局分别负责）

       6.加强行业自律和社会监督。各级各类医疗机构要主动公开医疗质量安全、服务收费价格、医疗相关费用、财务运行状况和综合绩效考核等信息。加强行业自律和职业道德建设，建立医院行风社会监督员制度，促进依法执业、廉洁行医，改善医疗行为，提升诊疗水平，进行公平有序竞争。鼓励建立第三方评价机制。（市卫健委负责）

       （三）加强医院党的建设

       1.充分发挥公立医院党组织把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导核心作用。把方向，主要是自觉在思想上、政治上、行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，全面贯彻执行党的理论路线方针政策，监督医院遵守国家法律法规，确保医院改革发展的正确方向。管大局，主要是谋全局、议大事、抓重点，统筹推进医院改革发展，注重提升医疗服务质量，加强医德医风建设，努力建设让患者放心、人民满意的现代医院。作决策，主要是公立医院重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排（包括大额药品耗材和大型设备采购）、大额资金使用以及内部组织机构设置及其负责人的选拔任用、岗位聘任、评先选优、人才引进等涉及医务人员切身利益的重大事项，必须经医院党组织会议集体讨论并作出决定。促改革，主要是着眼推进公立医院治理体系和治理能力现代化，科学确定改革发展思路、制定改革发展措施，鼓励基层创新，加强对改革成功经验的总结和推广，不断推动公立医院改革发展创新。保落实，主要是管干部聚人才、建班子带队伍、抓基层打基础，领导精神文明建设和思想政治工作，领导群团组织和职工代表大会，做好知识分子和统一战线工作，加强党风廉政建设，确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在公立医院不折不扣落到实处。（市委组织部、市卫健委分别负责）

       2.加强公立医院基层党建工作。加强和完善党建工作领导体制和工作机制，建立健全科学有效的党建工作考核评价体系，进一步落实管党治党主体责任。要合理设置医院党建工作机构，配齐配强党建工作力量，建立健全医院内设机构党支部，推进党组织和党的工作全覆盖。充分发挥党支部的政治核心作用，选优配强党支部书记，把党支部建设成为坚强战斗堡垒，把党组织活动与业务工作有机融合，切实落实“一岗双责”。严格发展党员和党员教育管理工作，引导党员充分发挥先锋模范作用。积极参加驻地街道社区城市基层党建工作，通过组织联建、党员联管、活动联办、服务联动、品牌联创，实现共驻共建共赢。（市委组织部、市卫健委分别负责）

       3.加强社会办医院党组织建设。要加大社会办医院党组织组建力度，批准设立社会办医院时，坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。实行属地管理与主管部门管理相结合，建立健全党建工作管理体制，规范党组织隶属关系。加强对社会办医院法人代表的思想政治教育，引导他们主动支持党建工作，为党组织开展活动提供必要的条件，并将有关内容写入医院章程，按照党的要求办好医院。（市委组织部、市卫健委分别负责）

       三、保障措施

       （一）加强组织领导。各县市区要高度重视，充分发挥医改领导小组统筹协调作用，将建立现代医院管理制度作为深化医改的重要内容，结合本地实际，按照进度安排出台建立现代医院管理制度的工作方案，明确目标任务和责任分工，完善落实督办机制。各相关单位要适应建立现代医院管理制度的新形势、新要求，按照职能分工及时下放相关权限，调整相关政策，加强事中事后监管，优化政务服务流程，形成工作推进合力。公立医院要牢牢把握现代医院管理的正确方向，切实履行公立医院主体责任，推动医院管理规范化、精细化和科学化。

       （二）做好舆论宣传。要坚持正确的舆论导向，深入宣传改革政策、工作部署和推进成效，为建立现代医院管理制度营造良好的舆论环境。要注重社会宣传引导，及时回应社会关切，合理引导社会预期，引导公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气。

       （三）注重挖掘典型。各县市区、各相关单位要加强调研指导，及时研究解决改革中出现的新情况、新问题。挖掘、总结、提炼、推广建立现代医院管理制度的典型经验，鼓励在确定的改革方向和原则下，根据医院性质、功能定位、等级规模等不同情况，因地制宜，突破创新，建立符合实际的现代医院管理制度，有效发挥典型的带动、示范、引领作用。

       （四）强化督导考核。各县市区要把建立现代医院管理制度与公立医院综合改革紧密结合，纳入目标责任考核管理，将改革成效与公立医院综合改革资金分配挂钩，与“三项机制”运用挂钩，加大督促考核和奖惩力度，确保取得实效。

榆林市人民政府办公室        

2020年11月16日