我市将实施职工医保门诊共济保障

发布日期:2022-11-03 09:19

近日,我市印发《榆林市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》,于2023年1月1日起正式实施。该《办法》实施后,我市参保职工门诊看病也可以报销。

建立健全职工医保门诊共济保障机制,是我市深化医疗保障制度改革的一项重要举措。此前,职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式,随着社会经济的发展、人民需求的提高,个人账户的局限性逐步凸显。门诊共济保障机制建立实施后,将对个人账户和统筹基金结构进行调整,在职职工个人缴纳的医疗保险费用计入本人个人账户,单位缴纳的医疗保险费用全部计入统筹基金;退休职工个人账户分别按机关事业单位和企业退休人员(含灵活就业人员)上年度基本养老金平均水平的3%定额划入。调整后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。

《办法》实施后,普通门诊费用将纳入统筹基金报销。参保职工一个自然年度内在门诊就医发生的最高支付限额以下的政策范围内的医疗费用,在三级医疗机构就医,在职职工按70%报销、退休职工按75%报销,在二级及以下医疗机构就医,在职职工按75%报销、退休职工按80%报销。普通门诊报销不设起付标准,年度最高支付限额为在职职工1500元、退休职工1800元。

参保职工在市内定点医疗机构门诊就医购药,凭医保电子凭证或社保卡直接结算报销费用。按规定办理了异地登记备案的参保职工,可在备案后到市外定点医疗机构普通门诊就医,参照市内医疗机构支付比例直接结算;对未能联网直接结算的,个人先行垫付,凭医疗费用发票、费用明细、病历、处方等相关资料到参保地医保经办机构按规定一次性审核结算。

实施职工医保门诊共济保障政策,是职工基本医疗保险待遇范围的进一步扩大,可切实减轻参保职工在普通门诊就医后的医疗费用负担。