榆林市新型农村合作医疗补偿暂行办法

 

第一条  为规范全市新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作，减轻农民群众的就医负担，根据《陕西省关于巩固和发展新型农村合作医疗制度》（陕政发[2009]62号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  补偿范围与方法

新农合基金补偿范围是参合农民因自发性、先天性疾病和意外伤害所产生的检查、治疗、手术、药品等医疗费用。所有可补偿费用（合规费用）均为政策范围内费用。补偿分住院、门诊和大病救助三种方法。

第三条  一般疾病每人每年累计获得补助不超过50000元。

第四条  住院床位费补偿

一级医疗机构最高按每人每天10元的标准列入补偿范围；二级医疗机构最高按每人每天15元的标准列入补偿范围；三级医疗机构最高按每人每天20元的标准列入补偿范围。达不到最高补偿标准的，据实结算。

第五条  市内定点医疗机构就诊补偿

（一）住院起付线与补偿比例

户内门诊统筹基金用完的患者，在一级医疗机构（暂限乡镇卫生院）住院补助执行分段报销办法。合规费用在200元以下的小额住院费用不设起付线，按门诊统筹补偿比例给予补助，纳入住院统筹基金统计。

机构 补偿	一级医疗机构		二级医疗机构		三级医疗机构
	200元以下	200元及以上	中医医院	其他医院	中医医院	其他医院
起付线	不设	80	300		800
补偿比例	门诊补偿比例	90%	80%	75%	55%	50%

  （二）补偿方式

市内定点医疗机构采取直通车补偿的办法。即：补偿金由医院先行垫付，病人在出院当天即可拿到补偿金。非直通车补偿医疗机构产生的费用实行“报销当日兑现制”，即：各县区合疗办审核病人报销材料的当天即兑现补偿资金（有调查需要者除外）。采取医疗机构垫资或直接拨入病人指定账户的方法。

（三）特殊医用耗材补偿

单价在1000元（含1000元）以下的医疗耗材全部纳入补偿范围；对单价在1000元以上的，二级医疗机构按60%的比例给予补偿，三级医疗机构按40%的比例给予补偿。

（四）大型医疗仪器设备检查补偿

此处大型医疗仪器设备检查是指：三级医疗机构单次检查费用在150元以上，二级医疗机构单次检查费用在100元以上的医疗检查项目。

单价在700元（含700元）以下的全部纳入补偿范围；700元以上的，二级医疗机构按60%的比例给予补偿，三级医疗机构按40%的比例给予补偿。非必要的检查、无医学指征的重复检查或非特殊检查适应症所产生的费用不予补偿，并由医疗机构或主管医生承担。

（五）中医及相关治疗补偿

针灸、按摩、推拿、牵引、中频治疗、小针刀治疗纳入补偿范围。针灸项目费用按常规比例补偿外，再按10%的比例予以补偿。药浴、蒸浴、臭氧、红外线、微波、磁波等其他相关治疗按40%给予补偿。非主要治疗或保健性治疗所产生费用不予补偿。

（六）新农合用药补偿

1.药品目录

《榆林市新型农村合作医疗基本药物目录》（以下简称《目录》）包括以下4个子目录。

（1）《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》。为二级（包括参照二级医疗机构）及二级以上医疗机构新农合用药目录。

（2）《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物目录增补目录》和《陕西省新农合药物目录（试行）》3个子目录为二级以下医疗机构新农合用药目录。

2. 药品分类

各级医疗机构相应《目录》内药品为新农合补偿范围内药品，《目录》外药品为自费药。《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》内甲类药品为常用药，乙类药品为控制药品（由科主任审批使用）。各级医疗机构使用自费药品时，必须征得患者或家属同意并签字。

3. 特殊规定

提倡定点医疗机构使用《国家基本药物目录》，使用《国家基本药物目录》内药品，费用按常规比例补偿外，再按10%予以补偿。鼓励定点医疗机构使用中药，使用中药汤剂，费用按常规比例补偿外，再按10%的比例予以补偿。

二级及以上医疗机构年度内《国家基本药物目录》内药品使用率达80%以上的医生给予奖励。

4.注意事项

临床治疗须严格按照医疗常规和药品《目录》等规定使用药品。凡不按药品使用说明、使用范围和适应症，或无医学指征、超范围、超标准使用的，均视为不合理用药，所产生费用由定点医疗机构或科主任及主管医生承担。药品价格不按政府相关规定执行的，所产生费用由医疗机构承担。

（七）血液及血制品费用补偿

按照卫生部《临床输血技术规范》及相关规定使用血液及血制品产生的费用纳入补偿范围。

（八）入院前门诊和外院检查费用的补偿

1.在同一定点医疗机构入院前3天之内的与本次住院疾病相关的门诊检查费用，入院后病历中有记录的，纳入该次住院补偿范围。

2. 住院期间，因本院不具备条件，确系病情需要，经科主任、医院合疗科、主管院长签字同意后，在其它医疗机构产生的诊断性检查费用列入本次住院补偿范围。但主管医师必须在病历中有明确记录，否则不予补偿。

（九）按病种定额补偿

1.按病种定额补偿疾病（单病种）暂定为60种，详见《榆林市新农合60种疾病按病种付费定额标准(2011版)》（附件2）。

2.按病种定额付费管理的病例，其门诊检查、用药等费用均包含在定额标准之内。

3. 单病种在治疗当中转院的，其转院前的费用补偿按转院前的实际费用×（该单病种定额补助费用/该单病种住院定额包干费用）计算。

4.按病种定额付费，即基金支付、个人负担双定额。在保证医疗质量的前提下，检查、治疗、用药等不受限制，病人只承担自负部分费用。结余归院，超资不补，违规处罚。

第六条  其他医疗机构就诊补偿

（一）时限要求。非直通车报销医疗机构就诊产生费用的，应于出院后1个月内到所属县区合疗办申报，最迟不超次年2月份。

（二）市外省内定点医疗机构限公立二、三级医疗机构。补偿标准参照省级定点医疗机构执行。

（三）省级及省外定点医疗机构的补偿

1.省级定点医疗机构（附件4）、补偿范围和基金支付方式按省卫生厅规定执行。

2. 省外定点医疗机构限公立二、三级医疗机构。

省级、省外定点医疗机构起报点与补偿比例     

补偿         等级                        补偿办法	二级医疗机构	三级医疗机构
起报点	4000元	5500元
补偿比例	40%

（四）定点医疗机构起报点以下的费用不予补偿。

（五）非定点医疗机构就诊费用补偿

1.因急诊急救在非定点医疗机构所产生的医疗费用，按照收治医疗机构的等级参照我市在治疗地规定的定点医疗机构补偿办法执行，达不到二级的按二级起报点执行。

急诊急救的范围：

急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志的改变，并经头部CT确诊）；由于各种原因导致严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物阻塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）；急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；急性心血管疾病（指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗死等）；急腹症（以紧急手术为准）、各种原因导致急性休克、昏迷；严重急性中毒；中度以上烧伤；其他经专家认定属于急诊抢救范围的疾病。

2.其他非急诊、非定点医疗机构所产生费用不予补偿。

第七条  特殊人群与病种的补偿

（一）新生儿费用补偿

1.整户参合的家庭，当年出生的新生儿凭《出生医学证明》可以享受新农合补偿政策。可按规定享受大病医疗救助。时间从出生之日起至当年12月31日止。

2.新生儿住院补偿不包含生活（奶粉、尿不湿）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品）和预防保健类的其它费用。

（二）0-14周岁（含14周岁）儿童和五官科患者起报点按规定起报点的60%执行。

（三）80周岁以上老年人在省内各级定点医疗机构政策范围内住院