第一章 总 则
第一条 为加强新型农村合作医疗(以下简称新农合)各级定点医疗机构的管理，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，为参合农民提供价廉、便捷、优质的医疗卫生服务，促进新农合制度的健康发展，根据《榆林市新型农村合作医疗市级统筹实施方案》等有关规定，结合工作实际，制定本办法。
第二条 定点医疗机构是指经市合疗办确定，按照新农合制度有关规定，为参合农民提供医疗服务的医疗机构。
第三条 本办法适用于榆林市行政区域内的各级各类新农合定点医疗机构。省级定点医疗机构的确认和管理按省卫生厅相关规定执行。
第二章 定点医疗机构设置原则
第四条 坚持布局合理、功能齐全、方便参合农民就医的原则；坚持与当地经济社会发展相适应，并有利于促进医疗资源优化配置，提高医疗资源利用效率的原则；坚持有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量的原则。
第五条 定点医疗机构原则上在非营利性医疗机构中选定。
第六条 定点医疗机构实行分级管理制度。
(一)县区合疗办负责县属定点医疗机构的初审、管理和监督工作。
(二)市合疗办负责县级定点医疗机构的终审，市直市管定点医疗机构的确定、管理和监督工作。
市合疗办也可根据实际情况采取委托确定、属地管理等方法具体对待。
第三章 定点医疗机构的准入
第七条 定点医疗机构每年审批一次，实行动态管理，服务协议到期后需重新认定。定点医疗机构采取自愿申请的原则，但必须符合以下条件，方具备申请资格：
（一）取得《医疗机构执业许可证》，从业人员应具备相应的执业资格。
（二）机构人员编配比例符合国家规定。
（三）严格执行物价部门有关政策和规定，医疗服务价格和药品价格不高于规定标准；服务质量和态度好，社会评价较高。
（四）医疗机构成立新农合领导小组和技术专家组，成立合疗科，配备电脑（互联网）、打印机、电话等日常办公用品和具有医学学历的专职工作人员，三级医疗机构须成立新农合稽查科或安排专职人员负责新农合稽查工作。
（五）按照要求建立健全新农合各项管理制度，实行“四不合理（不合理检查、用药、治疗、收费）”问责制。建立新农合奖罚制度，每月进行一次集中评比检查，奖优罚差。同时每半年至少开展一次全院职工参加的新农合培训会。科室每月至少开展一次全科室人员参加的新农合培训会。
（六）实行“一日费用清单制”，每日按时向患者发放。
（七）建立新农合宣传公示栏，定期公示新农合补偿情况；落实对住院病人“一对一”的合疗宣传。
（八）杜绝将业务收入（或病人住院天数）与个人工资奖金挂钩的做法，严禁开单提成。
（九）医疗机构设立新农合意见箱，并备注市、县级新农合举报电话，并在本单位显著位置公示以下内容：
1. 本机构医疗服务主要收费项目及收费标准；
2. 药品目录及价格标准；
3. 参合农民就诊流程和减免、补偿规定；
4. 榆林市新农合不予补偿的医疗及相关服务项目种类；
5. 定点医疗机构要悬挂“严禁参合住院患者在门诊购药”标识牌。
（十）杜绝挂床和设置家庭病床。
第八条 医疗机构申报定点医疗机构时，需提供以下材料：
（一）定点医疗机构申请书；
（二）医疗机构执业许可证副本原件及复印件；
（三）特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证原件及复印件；
（四）医疗收费许可证原件及复印件；
（五）其他必要的材料。
第九条定点医疗机构确定程序：
（一）发布公告。市、县级合疗办以文件通知或在信息网站发布遴选通告，明确相关要求。
（二）整改完善。各医疗卫生单位按照准入条件，整改完善。
（三）递交申请。凡自愿申请定点的医疗机构整改完善后，递交申请书。县属医疗机构向县区级合疗办申报。市直医疗机构向市合疗办申报。
（四）评估验收。县区合疗办对提出申请的医疗机构进行初审，初审合格的以正式文件报市合疗办审批，由市合疗办复审。市直医疗机构由市合疗办审核认定。
（五）审批确定。市合疗办根据医疗机构综合服务能力确定其诊疗科目和服务范围，授予《榆林市新农合定点医疗机构》标牌同时以文件确认，并按照医疗机构隶属关系签订服务协议书。
第四章 定点医疗机构的管理
第十条 定点医疗机构合疗科主要职责：
(一)负责做好合疗病人入院各项登记和出院直通车结算；
(二) 负责向新农合经办机构提供准确的参合农民医疗费用等有关信息；
(三) 负责与新农合经办机构办理医药费用的结算；
（四）负责对参合农民住院患者的政策宣传和解释；
（五）负责医院内新农合日常运行监督和奖罚制度工作的落实。
第十一条 定点医疗机构应严格执行各级卫生行政部门制定的技术标准、操作规程和临床路径等，确保医疗安全；严格执行出、入院标准，实行双向转诊制度；严格遵循用药规定，合理检查，杜绝乱检查、大处方等违规行为。
第十二条 定点医疗机构实行首诊负责制，为参合患者提供便捷、优质、价廉的医疗服务。
第十三条 定点医疗机构的相关人员要熟悉掌握新农合相关政策与规定。参合患者就诊时，涉及《榆林市新型农村合作医疗不予补偿的范围》时须事先向参合患者告知。定点医疗机构不得将《不予补偿的范围》内列出的项目变通补偿。
第十四条 用药目录。定点医疗机构治疗参合病人时使用《榆林市新型农村合作医疗基本药物目录》（以下简称《目录》）。《目录》包括《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》（为二级及二级以上医疗机构用药目录，药品分甲、乙两类），《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物目录增补目录》、《陕西省新农合基本药物目录（试行）》（为二级以下医疗机构用药目录）4个子目录。相应医疗机构的《目录》外药品为自费药品。在保证患者救治需要的前提下，从一线药物开始选用。鼓励定点医疗机构使用《国家基本药物目录》，使用《国家基本药物目录》药品费用按常规比例补偿外，再按10%的比例予以补偿。
第十五条 定点医疗机构要严格遵守新农合各项指标要求。
(一) 实行人均住院费用控制管理。按季度进行考核，人均费用不得高于同级医疗机构的5%，实际补偿率不得低于同级医疗机构的5%。人均住院费用与上年度同期相比涨幅三级定点医疗机构不超6%，二级定点医疗机构不超4%，一级医疗机构不超3%。有新增大型仪器设备、开展新项目、新技术的根据实际情况具体对待。同一病种次均住院费用不得高于全省、全市同级医院平均水平。
(二) 实行药品费用控制管理。按季度进行考核，三级医疗机构药品费用不得超过住院总费用的38％；乙类药（控制药品）由科主任审批使用，同一病人乙类药品费用不得超过药品费用的65％；自费药品费用不得超过药品费用的5％。二级医疗机构药品费用不得超过住院总费用的45％（中医医院50%）；乙类药（控制药品）由科主任审批使用，同一病人费用不得超过药品费用的45％；自费药品费用不得超过药品费用的3％。乡镇卫生院（急诊急救除外）不得使用自费药品。
(三) 特殊情况必须使用自费药品时须事先向患者告知，并征得患者或家属签字同意后方可使用，同时在处方上注明“自费”字样。新农合病人使用自费药品时，定点医院按照标准定价的90％收取费用。
(四) 大型医疗仪器设备检查阳性率不得低于75%。大型医疗仪器设备检查是指：三级医疗机构单次检查费用在150元以上，二级医疗机构单次检查费用在100元以上的医疗检查项目。
(五) 定点医疗机构须严格执行按病种定额补偿标准。
按病种定额补偿疾病暂定为60种，详见《榆林市新农合60种疾病按病种付费定额标准(2011版)》，病种执行率不低于20%，同一病种执行率不低于60%。按病种定额付费管理的病例，在定点医疗机构门诊检查、用药等费用包含在定额标准之内。在保证医疗质量的前提下，检查、治疗、用药不受限制，病人只承担自负部分费用。
第十六条 要充分发挥中医药在新农合卫生服务中的作用。中药方剂配方必须在清单中注明药品名称、数量和单价，否则不予补偿。使用中药汤剂，按常规比例补偿外，再按费用10%的金额予以补偿。
第十七条 定点医疗机构要提高《目录》内药品的备用率和使用率。满足临床工作需要及参合患者的基本用药需求。临床治疗须严格按医疗常规和《目录》规定使用药品。
第十八条 为规范进药渠道，减轻农民医药费用负担，确保农民用药安全、有效、经济，各级定点医疗机构应按照卫生或相关部门的要求，按规定途径或到指定地点采购药品。杜绝药品虚高定价现象发生。
第十九条 定点医疗机构须严格按照市合疗办许可的范围为新农合患者提供诊疗服务；因业务需要需增加仪器设备和其他诊疗项目的，须经市合疗办批准后方可将相关费用纳入补偿范畴。
第二十条 定点医疗机构应为患者提供查询医疗服务价格的设施设备，并严格实行一日费用清单制。
第二十一条 就诊管理
(一) 定点医疗机构要因病施治，严格掌握入院指征，能门诊治疗的不得住院治疗。
(二) 参合患者就诊时，定点医疗机构的医务人员必须核对就诊人员的身份证和新农合就诊卡，严防冒名顶替。
(三) 医疗机构合疗科对患者的检查治疗情况要进行实时监督，对诊疗中存在的不合理情况要及时向主管医生和科室通报。坚决杜绝挂床住院等违规现象发生。
(四) 外伤病人入院后，主管医生须在24小时内将患者受伤原因在病历中明确记录，并须有病人或病史陈述者签字。
(五) 定点医疗机构要严格控制出院带药量。出院恢复期患者，根据病情需要，最多可带治疗本次住院疾病7日量的口服药品。
(六) 杜绝超标准、多计费，与诊断无关用药行为的发生。
第二十二条 转诊管理
因病情变化要求转院治疗的，由拟转出医疗机构技术专家组负责会诊，会诊后认为确需转院的方可转诊。会诊情况和转诊原因须在病历中明确记录。转市外医疗机构的须在所属县区合疗办登记备案（由转出医疗机构负责告知），以便稽查核对。转诊后所发生的医药费用按有关规定予以补偿。
第二十三条 急诊急救管理
须急诊急救的疾病可选择就近就医，所产生费用按照相关规定予以补偿。
第二十四条 市内定点医疗机构就诊时实行“直通车”报销。参合患者在非直通车报销医疗机构产生的医药费用，出院后到所属县区合疗办申报，但须提交以下材料。
(一) 完整的病历复印件
(二) 诊断证明
(三) 医药费用清单
(四) 报销票据
(五)合疗卡和身份证明
第二十五条 根据工作需要定点医疗机构有义务为参合农民提供病历、诊断证明、报销票据、医药费用清单等相关材料复印件。严禁开具假证明，假处方、假病历，假票据。
第五章 定点医疗机构的监督
第二十六条 卫生行政部门、新农合监管机构要与有关部门密切配合，加强对定点医疗机构服务和管理工作的监督检查。
第二十七条 定点医疗机构实行年检制度和不定期抽检制度。由卫生行政部门或合疗管理结构组织相关人员对定点医疗机构进行综合考评，并定期将考评结果向社会公布。
第二十八条 市合疗办对市直新农合定点医疗机构的监管职责。
(一) 严格按照定点医疗机构签订的协议和新农合有关规定对其进行监管。
(二) 利用新农合信息平台实行诊疗动态实时监管。通过信息平台监审患者的检查、用药和治疗等情况，对可疑情况及时进入医院现场调查，并及时向医院通报。
(三) 对定点医疗机构参合住院患者的住院病历进行抽查。
(四) 对定点医疗机构的医疗服务情况进行现场稽查。
(五) 审核或抽审新农合定点医疗机构住院等垫付基金的结算凭据。
(六) 受理参合患者对医疗机构的投诉。
(七)其他必要的监督项目。
第二十九条 对市直新农合定点医疗机构稽查的主要内容：
(一) 在病人出院前抽查参合患者的住院病历，对于住院费用在10000元以上的须全部抽查。
(二) 常规开展“四合理”检查。
(三) 稽核住院医疗费的申报情况。重点核查申报的项目及数量，是否存在无据可查、申报不实、过度申报。
(四) 稽核医务人员有无利用工作之便多开药，虚报医疗费用等情况。
(五) 根据工作需要核查其他必要的项目内容。
第三十条 各县区合疗办对县属新农合定点医疗机构的监管职责。
(一) 严格按照新农合定点医疗服务协议和新农合政策规定对县属新农合定点医疗机构进行监管；
(二) 利用新农合信息平台实行诊疗动态实时监管。通过信息平台监审患者的检查、用药和治疗等情况，对可疑情况及时进入医院现场调查。遇重大问题，应及时报告市合疗办；
(三) 按规定对定点医疗机构参合住院患者的住院病历进行抽查；
(四) 按规定对定点医疗机构的医疗服务情况进行现场稽核；
(五) 审核新农合定点医疗机构住院，门诊及其它补偿资料，并将审核结果按时上报市合疗办；
(六) 其他必要的监督项目。
第三十一条 对县级及以下新农合定点医疗机构稽查的主要内容：
(一) 病人出院前抽查参合患者的住院病历，每月抽查数量不少于当月补偿人数的95％，对于住院费用在2000元以上的必须全部抽查；
(二) 每周至少2次现场稽查住院患者身份是否属实，是否存在挂床住院等；核对医嘱与收费是否相符；稽查正常分娩和特殊慢性病患者门诊就诊情况；根据网络监管情况，对乡镇卫生院和村卫生室有针对性的开展稽查工作。对检查情况要及时反馈，并由定点医疗机构负责人签字认可。
(三) 常规开展“四合理”检查；
(四) 稽核住院医疗费的申报情况。重点核查申报的项目及数量，是否存在无据可查、申报不实、过度申报；
(五) 稽核医务人员有无利用工作之便多开药，虚报医疗费用等情况。
第三十二条 市外医疗机构的稽查核对工作由县区合疗办负责。通过电话了解、核查报销手续票据、必要时现场审核、定期回访病人等方式了解病人诊疗情况和医疗机构服务情况，严防弄虚作假套取新农合基金行为的发生。
第六章 奖励制度
第三十三条 对管理到位、工作细致，执行政策较好，各类新农合评价指标执行良好的医疗机构、科室或个人，给予表彰和奖励。二级及以上医疗机构年度内《国家基本药物目录》内药品使用率达80%以上的医生给予奖励。
第三十四条 鼓励定点医疗机构合理控制医疗成本，单病种费用控制在定额标准以下的，结余基金归定点医疗机构。
第七章 处罚制度
第三十五条 “四不合理”及相关处罚制度。
（一） 各定点医疗机构药品或服务项目等若存在虚高定价，一经查实该费用全部由医疗机构承担。
（二） 病历抽查中若发现超范围补偿、评价指标超标的，按照相关规定予以处罚。
（三） 凡不按药品使用说明、使用范围和适应症，或无医学指征、超范围、超标准使用的，均视为不合理用药，所产生费用由定点医疗机构或科主任和主管医生承担。
（四）非必要的检查、无医学指征的重复检查或非特殊检查适应症所产生的费用由医疗机构或主管医生承担。
（五）单病种诊疗过程中，若存在单病种不按单病种执行、住院病人门诊购药或超出定额标准的，所补偿和超出定额的费用由医疗机构承担。
（六） 住院患者产生费用一律以病历为准，凡病历中毫无记录的均视为不合理收费，所产生费用由医疗机构承担。
（七） 其他不按新农合规定、不合理用药、检查、治疗、收费等产生的费用均由定点医疗机构承担。
（八） 因医疗机构工作人员失误出现费用结算错误，或将非参合患者住院医药费予以补偿的，由医疗机构承担所有费用。
第三十六条 各定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，对责任人视情节轻重建议其上级主管部门、监察部门等给予处分。情节严重触犯法律的，移交司法部门。
(一) 编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息，对新农合工作造成严重影响的。
(二) 在新农合日常管理中，因工作失职、或借工作之便为他人提供与新农合有关的虚假证明，造成新农合基金流失的。
(三)因不作为、推诿责任等造成参合农民不满，引起群众上访，甚至引发群体事件，造成严重影响的。
第三十七条 定点医疗机构截留、挤占、挪用、贪污新农合基金的，按财政部、卫生部制定的《新型农村合作医疗基金财务制度》等规定处理。
第三十八条 对有下列情形之一的定点医疗机构，由新农合管理机构视情节给予限期改正、通报批评、扣除协议违约金等处理。
(一)将未参合农民的医药费列入新农合基金支付范围的；或存在冒名顶替补偿的；
(二)将新农合基金不予支付的费用列入新农合基金支付范围的；
(三)存在不按规定限量开药及搭车开药、串换药品等问题的；
(四)定点医疗机构相关科室，不按规定完成服务管理工作的；
(五)出现重大医疗事故，造成严重影响的；
(六)违反有关法律、法规和新农合管理制度的其他行为；
第三十九条 定点医疗机构违反新农合有关规定，超范围、超标准，重复补偿或错报、虚报、套取新农合基金的，费用由定点医疗机构承担。对于定点医疗机构未按规定或协议兑现减免的费用，定点医疗机构要及时退给参合农民患者。
第四十条 实行协议违约金扣除制。各级定点医疗机构在签订协议书之前需交新农合协议违约押金。村卫生室1000元；乡镇卫生院5000元；二级医疗机构20000元；三级医疗机构50000元。对执行中不严格履行新农合规定的根据有关规定扣除相应金额。
第八章 定点医疗机构的退出
第四十一条 医疗机构自愿退出定点范围需提前2个月提出。
第四十二条 以下情况，将取消定点医疗机构资格：
（一）不服从市、县合疗办管理，不支持配合各级合疗办工作的；
（二）年度检查综合考评不合格的；
（三）年度综合考评两次被排在倒数第一名的；
（四）平均住院医疗费用较高或人均费用增长过快，高出或在同等级同类型医院中两次名列第一的；或实际补助比例较低，在同等级同类型医院中两次排名倒数第一的；
（五）不遵守合作医疗政策、违反服务协议，违规检查、用药、收费，严重损害患者利益或群众反响强烈的；利用回扣等手段增加病人的；
（六）申报定点医疗机构时弄虚作假，定点后被举报或被查出的；
（七）涉嫌套取基金的；出现重大医疗事故，造成严重影响的；
（八）被新闻媒体曝光，经调查确有违规事实的；
（九）漠视群众举报，对违规问题不加改正的；年度内出院患者满意度连续两次低于85%的；
（十）发生其它违规违法事件不适宜作为新农合定点医疗机构的。
第四十三条 定点医疗机构退出后，需退回定点医疗机构标牌。
第九章 附 则
第四十四条 本办法由市合疗办负责解释和修订。
第四十五条 本办法自颁布之日起实行，之前的相关规定，与本办法不一致的按本办法执行。
