榆林市人民政府办公室关于
《榆林市新型农村合作医疗补偿暂行办法》
部分内容调整的通知
各县区人民政府，市政府各工作部门、各直属机构：
为进一步完善我市新型农村合作医疗市级统筹制度，有效提高农民群众医疗保障水平，按照《陕西省2012年新农合工作指导意见》（陕合疗组发﹝2011﹞4号）要求，结合我市实际，经市新农合协调领导小组会议研究决定，对《榆林市新型农村合作医疗补偿暂行办法》（榆政办发﹝2011﹞58号）部分内容进行了调整，现通知如下。
一、提高普通住院疾病新农合补助封顶线
普通住院疾病封顶线由原来每人每年5万元提高到13万元。继续开展大病医疗救助，连同大病医疗救助每人每年新农合最高支付限额仍为20万元。
二、提高市外定点医疗机构政策范围内住院医疗费用补助比例
市外定点医疗机构由原来起报点补助办法调整为起付线补助办法，起付线以下费用不予补助。外出务工人员按此执行。
（一）省级定点医疗机构（市外省内其他定点医疗机构按此执行）
二级综合医疗机构由原来4000元起报，40%的补助比例调整为以1000元为起付线，超过部分（合规费用）按60%给予补助。
三级综合医疗机构由原来5500元起报，40%的补助比例调整为以2000元为起付线，超过部分（合规费用）按50%给予补助。
（二）省外定点医疗机构
统一调整为以2000元为起付线，超过部分（合规费用）按50%给予补助。
三、按病种付费疾病补助
（一）提高以下疾病定额及补助标准
1、胆囊息肉、慢性结石性胆囊炎腹腔镜手术二级医疗机构定额标准由原来3400元提高为3600元，补助标准由原来2480元提高为2640元。
2、前列腺增生汽化电切手术三级定点医疗机构定额标准由原来7000元提高为7200元，补助标准由原来3400元提高为3550元。
3、混合痔切除术二级医疗机构定额标准由原来1700元提高为1900元，补助标准由原来1120元提高为1280元。
（二）骨科病种调整。见《榆林市新型农村合作医疗骨科部分按病种付费疾病调整标准》（附件1）
（三）新增按病种付费疾病。见《榆林市新型农村合作医疗12种新增按病种付费疾病定额及补偿标准》（附件2）
四、提高二十种特殊疾病补助比例
（一）血友病、慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、脑梗死、结（直）肠癌、艾滋病机会性感染疾病患者在市内各级定点医疗机构就诊，政策范围内三级医疗机构住院费用（合规费用）补助比例提高为75%。
（二）唇、腭裂纳入按病种付费疾病管理，补助比例不低于75%（见附件2）。
（三）脑梗死门诊日常维持治疗，在市内各级定点医疗机构补助比例均为75%，纳入Ⅱ类特殊慢性病管理。
（四）儿童白血病、先天性心脏病继续按照榆林市卫生局民政局《榆林市开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施办法》（榆政卫发〔2011〕379号）执行，补助比例为90%。
（五）重症精神病、耐药性结核病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病按省上规定统一执行。
五、跨年度住院病人补助
当年度参合下年度未参合的跨年度住院病人（含新生儿），本次住院产生的医药费用纳入新农合补偿范围。
六、门诊统筹
（一）筹资标准、封顶线及账务管理
门诊统筹基金（含门诊特殊慢性病）由原来人均20元提高到按人均80元标准筹集，以户内总参合人数×80元的标准为年封顶线。整户参合的家庭当年出生儿童可享受门诊统筹补偿，家庭封顶线相应增加一人份。门诊统筹基金与住院基金分账管理。
（二）基金的使用
门诊统筹基金户内通用，主要用于参合患者门诊就诊产生的政策范围内的检查费（限乡镇卫生院）、治疗费、药品费用等的补助。根据使用情况，门诊统筹基金与住院统筹基金可相互调配。
（三）基金支付方式与核算
1、实行诊次总额预付、定额包干制。在绩效考核的基础上，超资不补，结余10%归己。
2、基金核算
由县区合疗办根据医疗机构就诊人次和花费等情况按照下述方法核定预拨基金数量，市合疗办审核后下拨。
2012年基金预算额＝年门诊人次（2011年某单位全年门诊人数×1.20核定）×次均门诊费用（按2009、2010、2011三年门诊费用平均数）×补偿比。2013年及以后市合疗办可根据运行情况进行微调。
村卫生室预算总额以乡镇卫生院为核算单位，基金由乡镇卫生院统一管理，村卫生室包干使用。
乡镇卫生院预算总额＝本院年基金预算总额＋辖区内所有定点村卫生室年基金预算额。
（四）定点医疗机构确定
门诊统筹定点限乡镇卫生院和村卫生室，县域内乡、村门诊定点单位通用，暂不跨县区定点。乡镇卫生院和规范化村卫生室均可自愿申请，由各县区合疗办审核确定，但须到市合疗办备案。药品及服务项目不按规定定价、不按新农合要求提供设施设备、不遵循新农合服务要求的坚决不予定点。
（五）就诊与补助
参合患者凭合疗卡和身份证在县域范围内可自主选择门诊定点医疗机构就诊。门诊统筹采取“直通车”补助方式，乡镇卫生院补助比例为60%，村卫生室为70%，户内年度累计补助金额达到封顶线后不再给予补助。
（六）服务与监管
1、信息核实。医疗机构负责患者人、证（身份证）、卡（合疗卡）的核实，出现冒名顶替的一切责任由接诊医疗机构负责。
2、信息上传。诊疗结束后，定点医疗机构需按照处方等将诊疗信息（至少包括药品及其他花费明细和病人联系电话）上传至信息平台，由信息系统打印补偿凭证，患者签字确认（任何人不得代签）。
3、信息报送。定点医疗机构有义务向有关单位提供《门诊统筹补偿登记表》、《门诊统筹补偿报表》等。
4、实行病人明白卡制度。患者在定点机构就诊补偿后，医疗机构必须将注有患者姓名、诊疗项目、药品名称数量以及价格、举报电话（县区合疗办电话）等的明白卡（补偿凭证或专用处方）提供给患者，主动接受监督。
5、定点医疗机构的监管。县、乡合疗办负责医疗机构的日常监管，对已联网的村卫生室重点进行网络监督，至少每天对每个定点医疗机构进行一次回访；对现未联网的每月务必进行抽查。乡镇卫生院同时负责辖区村卫生室的监管与补助基金发放。定点医疗机构药品等虚高定价或私自使用他人合疗卡套取基金的坚决取消定点资格，并按有关规定严肃处理。
七、门诊特殊慢性病
（一）特殊慢性病种类
Ⅰ类疾病：尿毒症，恶性肿瘤，肝脏、肾脏移植术后，白血病。
Ⅱ类疾病：脑血管疾病后遗症（含脑梗死）、肺心病、冠心病、高血压（2级及以上）、糖尿病（有并发症）、肝硬化（失代偿期）、精神分裂症、重度抑郁症、重度焦虑、重度自闭症）、癫痫、耐药肺结核（卫X项目免费药物治疗者除外）、布氏病。
其他慢性病暂纳入门诊统筹进行补偿。
（二）鉴定时间、效期与提交资料
鉴定工作每年举行一次，续参合患者鉴定有效期为2年。患有上述疾病的参合农民，每年11月向所在乡镇卫生院填报下年度鉴定申请表，县区合疗办于12月组织县新农合特殊慢性病鉴定专家组（相关专业副主任医师或5年以上的主治医师）鉴定，市合疗办抽查核定后，由县区合疗办审批确认并发给慢性病病历（含续参合患者）。
申请鉴定时需提交以下资料：
1、合疗卡、患者本人身份证原件（审核后退回）及复印件(无身份证者提供户口本)。
2、有关疾病病史资料。凡可提供两年内二级或二级以上公立医疗机构完整的住院病历复印件和诊断证明的，可直接认定。
（三）就诊治疗
特殊慢性病患者，在各定点医疗机构均可复查、购药治疗，但须完善病历资料。各医疗机构在接诊特殊慢性病患者时，必须认真核实患者的身份证、合疗卡（证）和《慢性病病历》，严防冒名顶替，同时务必完善有关病史资料。
（四）补助方式与封顶线
每年11月26日至12月25日，各县区合疗办集中报销一次。外出务工或随亲在外居住的最迟不超次年2月，逾期不予办理。
医疗费用按比例补助，Ⅰ类疾病年度封顶线为2万元；Ⅱ类疾病年度门诊封顶线为2000元。
（五）补助比例与范围
1、村卫生室（限药品）70%；一级医疗机构60%；二级医疗机构55%；三级医疗机构45%；市外定点医疗机构30%。
2、尿毒症门诊透析、恶性肿瘤门诊放疗产生费用按原规定执行。
3、与诊断无关的检查和用药或超出《目录》范围的药品不予补偿。非定点医疗机构就诊发生的费用不予补偿。
（六）报销所需材料及规定
身份证（审核后退回）、合疗卡、记录完整的《慢性病病历》、治疗处方和报销票据。病历记录、处方、票据时间及项目等必须相符，否则不予补偿。
八、全面实行新农合信息化网络管理。
从2012年1月1日起，全市各级新农合定点医疗机构和新农合管理机构全部实行网络结报，单纯手工结算不予补助。
九、全市新农合基金统一管理使用。
各县区须严格按照《新农合基金管理暂行办法》规定，于2012年1月15日前将基金上缴到市财政新农合基金专户，统一管理，统一调拨使用。
本通知从2012年1月1日起执行，之前与之不符的按本通知执行。原各县区《门诊统筹实施方案》、《特殊慢性病管理办法》同时作废。其他未调整内容按原规定执行。
附件1：榆林市新型农村合作医疗骨科部分按病种付费疾病调整标准
附件2：榆林市新型农村合作医疗12种新增按病种付费疾病定额及补偿标准
二○一二年一月十三日
