各县区卫生局、市直各医疗机构：

     按照省卫生计生委在全省开展医疗质量安全专项整治活动安排，分析近期山东、浙江等省医疗机构发生多起严重院内感染事件，暴露出部分医疗机构在医疗质量、医疗安全等方面存在薄弱环节，结合我市实际，现将我市开展医疗质量安全专项整治活动安排，提出如下要求，请认真贯彻落实：

一、活动目标

为了深入贯彻落实《医疗质量管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》、《血液净化标准操作规程（2010版）》、《医疗机构血液透析室管理规范》、等法律法规和技术规范，组织医疗机构对医疗质量安全风险进行全面梳理排查，采取有效措施及时消除隐患，切实维护患者身体健康和生命安全。

二、活动范围

各县区卫生局（卫计局）、全市各级各类医疗机构。

三、活动内容

（一）开展安全隐患排查，保障医疗安全。

各级各类医疗机构要立即组织拉网式安全隐患排查，排查重点放在：

1.医疗质量安全核心制度落实情况：各级各类医疗机构是否按照国家《医疗质量管理办法》要求，全面建立并落实18项医疗质量安全核心制度；是否落实医疗机构主要负责人是本机构医疗质量安全管理工作的第一责任人，建立院、科两级医疗质量安全管理责任制；是否成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作；是否建立医疗质量安全日常评价监管制度，开展经常性监管工作；重点部门、科室（血液透析室、手术室、消毒供应室、重症医学科、新生儿科、新生儿重症监护病房、产科、产房、急诊科、内镜室、临床实验室、口腔科、高压氧治疗室等）是否严格遵守有关法律法规，是否严格执行诊疗技术规范；是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

2.医疗技术管理情况：各级各类医疗机构是否建立并落实医疗技术临床应用管理制度，是否建立并落实手术分级管理制度；是否建立并落实临床新技术和新项目准入、评价制度，相关人员培训和管理是否到位；是否存在违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术。各县（区）卫生计生行政部门、市直各医疗机构是否已经完成辖区内医疗机构开展限制类医疗技术临床应用备案工作，并在其《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明具体医疗技术名称。

3.医院感染管理情况：各级各类医疗机构是否建立健全医院感染管理组织和规章制度、工作规范；医院感染管理科是否按照相关要求开展日常性监测、检查工作；重点排查血透室、临床实验室、内镜室、感染科、血液科、新生儿科、重症医学科、手术室、口腔科、消毒供应室等重点部门，是否严格执行相关规章制度、技术规范；是否严格遵守无菌操作技术规范和隔离技术规范；是否按规范对医疗器械进行消毒；是否存在一次性医疗器械、器具、耗材重复使用的情况；是否对艾滋病、乙肝、丙肝等重点感染性疾病进行有效识别、监测与管控。

（二）建立健全管理制度，确保落实到位。

各级各类医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关要求，进一步完善医疗质量管理体系，夯实责任，开展工作。要建立健全并严格落实18项医疗质量安全核心制度，建立本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度，修订完善并认真贯彻执行各专业规范、指南、操作规程等，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常监管，确保各项制度措施落实到位。各级卫生计生行政部门要按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）要求，组织辖区内医疗机构通过“医疗质量安全事件信息报告系统”（卫办医管函〔2011〕337号）及时报告、分析辖区内医疗质量安全事件。

（三）加强教育培训，营造安全文化。

各县区卫生计生行政部门和各级各类医疗机构是否组织《医疗质量管理办法》宣贯培训，是否开展医疗安全管理和风险防范专题培训，是否对新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等进行重点教育培训和风险管理；是否组织“三基三严”训练培训。

四、组织实施

（一）自查自纠阶段（2月22日-3月3日）：各县区卫生行政部门和各级各类医疗机构按照本方案要求立即开展自查，排查医疗安全隐患，针对发现的问题制定有效措施，并及时整改到位。医疗机构必须对梳理排除出的问题建立工作台账（附件2），并上报市卫计局，由市卫计局汇总后，于2017年3月3日上报省卫计委。

（二）督导检查阶段（3月4日-10日）：各县区卫生计生行政部门组织专家对辖区内医疗机构进行全面督导检查，针对发现的问题向医疗机构下达整改意见书，限期整改。市卫计局在3月12日前将开展督导检查。

（三）巩固提高阶段（3月11日-17日）：各医疗机构要按照整改意见书的要求，制定详细的整改方案，明确整改时间，落实责任科室、责任人员，确保整改效果；并根据整改情况，制定完善规章制度，建立长效监管机制，巩固整改效果。各县区卫生局、市直各医疗机构3月15日前将专项整顿活动总结（含附表1,2，3，4）报我局。我局将适时组织专家对各县区整顿情况进行明察暗访，并将检查情况向全市通报。

五、工作要求

（一）加强领导，落实医疗安全工作责任。各县区卫生局和各级各类医疗机构要高度重视此次专项整顿活动，精心组织，周密部署，明确责任，落实各项工作任务。要建立问责制，对排查风险走形式、整改落实不到位的，要追究单位主要负责人和当事人的责任。对专项整顿期间发生的重大医疗安全事件要加大处理力度，严格追究事件直接责任者和相关责任人的责任，特别是要加大事前责任落实力度，防患于未然。要保持高压态势，对违反相关法律法规、制度规范和存在重大医疗安全风险隐患的医疗机构依法依规从速、从严、从重进行查处，必要时向当地政府通报，坚决预防和遏制重大医疗质量安全事件的发生。

（二）突出重点，认真排查医疗安全隐患。各县区卫生局和各级各类医疗机构要按照本通知要求，以医疗质量安全、医疗技术和医院感染管理为重点，关注重点部门、重点环节、重点操作和重点人群，确定排查范围，有针对性地开展安全隐患排查整顿工作，实事求是发现问题、上报风险清单，采取有效措施消除隐患，绝不允许搞形式主义、隐瞒安全风险。

（三）扎实整改，建立医疗安全管理和风险防范长效机制。各县区卫生局要加强督导检查，特别要加强对整改情况的督导。对于整改不力或在规定时间内没有完成整改工作的，要进行严肃处理，并依法依规追究当事人和单位领导的责任。同时，对符合不良执业行为积分管理规定的，必须扣除相应的分值，并作为《医疗机构执业许可证》年度校验的重要依据。要将专项整治活动与加强医疗机构安全管理相结合，加大医疗安全投入，完善管理制度，建立医疗安全管理长效工作机制，切实维护人民群众健康权益。

市卫计局联系人：刘国民电话：0912-3893400，邮箱290732821@qq.com

附件：

1. 2017年医疗质量安全专项整顿活动工作信息汇总表

2. 2017年全省医疗质量安全专项整顿活动医疗安全风险排查问题整改台账

3. 血液透析中心（室）医院感染管理整顿信息汇总表

4. 血液透析中心（室）医院感染管理整顿情况

　　　　　　　　　　榆林市卫生局和计划生育局

　　　　　　　　　2017年2月22日

 

附件1：

2017年全省医疗质量安全专项整顿活动

医疗安全风险排查问题整改台账

填报单位（盖章）：         医院（中医院、妇幼保健院）     联系人及电话：               年   月   日

序号	具体问题	整改措施	责任部门（科室）	责任人	责任院领导	整改完成时限	整改完成情况	责任追究情况	持续改进情况
1
2
3

专项整治活动开展以来，医疗机构共排查重点部门（科室）   个，分别为：                 ，动员培训    人次，召开座谈会    场次，召开现场会     场次，内部信息通报     次。

备注：1.“整改完成情况”分为：立行立改已解决、正在研究待解决、系统问题暂无法解决，未解决的问题请附页说明情况以及整改计划、措施，并每月向上级卫生计生行政部门上报一次整改进展。

2.“责任追究情况”是指专项整顿期间发生严重医疗安全事件的责任追究情况，分为行业内通报、限期整改、行政处罚等，具体情况可附页说明。

3.“持续改进情况”是指发布文件方案、修订规章流程、形成机制模式等，具体情况可附页说明。

附件2：

血液透析中心（室）医院感染管理整顿情况

填报单位（盖章）：         医院（中医院、妇幼保健院）

联系人及电话：                                年   月   日

项目	细化项目	评价整顿结果
一、资源配备情况	医疗机构等级	级    等，或未评级
	医疗机构性质	公立或民营
	血液透析床位数（1台透析器/床）
	在透病人数量
	医务人员情况	医生：  人，其中高级职称  人，中级　人； 护士：  人，其中  完成专科培训； 技师：  人，兼职/专职
	医生资质和数量是否满足工作需要	是，满足工作需要
		否，已经整改完成
		否，正在整改
		否，未整改
	护士资质和数量是否满足工作需要	是，满足工作需要
		否，已经整改
		否，正在整改
		否，未整改
二、建筑布局、分区、分机情况	1.血液透析中心（室）布局	布局合理无需整改
		布局不合理并整改完成
		布局不合理并正在整改
		布局不合理，未整改
	2.传染病患者是否分区治疗	是，无需整改
		否，已经整改
		否，正在整改
		否，未整改
	3.传染病患者是否分机治疗	是，无需整改
		否，已经整改
		否，正在整改
		否，未整改
三、管理制度制定、落实情况	1.各房间管理制度，包括水处理间、配液间、复用间、透析治疗区、治疗准备间、洁具间、医疗废物暂存间。	有制度、规定并且落实，不需整改
		有制度、规定但未落实，正在整改
		无制度或制度不完善，正在整改
	2.重点环节管理制度，包括耗材管理、微生物检测、复用透析器、医疗文书、医务人员执业防护。	有制度、规定并且落实，不需整改
		有制度、规定但未落实，正在整改
		无制度或制度不完善，正在整改

 附件3、附件4