各县区卫生局、合疗办，各市级定点医院：

    为了贯彻落实全省新型农村合作医疗工作会议和《陕西省人民政府关于巩固提高全省新型农村合作医疗制度管理的指导意见》（陕政发[2008]36号）精神，尽快调整2008年新农合实施方案，进一步加强我市新型农村合作医疗规范管理，推进新型农村合作医疗制度健康发展，确保参合农民得到实惠，按照《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于全省新农合运行方案调整的几点意见》（陕合疗组办发〔2008〕3号）要求，结合实际，我局草拟了《榆林市新型农村合作医疗协调小组办公室关于进一步加强我市新型农村合作医疗工作的指导意见》（征求意见稿）,现印发给你们，请根据工作实际，提出具体的补充修改意见，并于5月13日下午5点前，将书面意见反馈市卫生局农卫科。

联系人：薛秉胜 
联系电话：0912-3890894（办）   13891252153（手机）
传真：0912-3890894
邮箱：xbsh2006@126.com
附件：《榆林市新型农村合作医疗协调小组办公室关于进一步加强我市新型农村合作医疗工作的指导意见》（征求意见稿）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　榆林市卫生局    

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二OO八年五月十二日

 榆林市新型农村合作医疗协调小组办公室
关于进一步加强我市新型农村合作医疗工作的指导意见

 各县区卫生局、合疗办：
　　近年来，我市新型农村合作医疗工作进展顺利，成效显著，提前实现了新农合制度十二县区全覆盖的目标，农民的医疗经济负担得到减轻，农民因病致贫、因病返贫的问题得到缓解。为了贯彻落实全省新型农村合作医疗工作会议和《陕西省人民政府关于巩固提高全省新型农村合作医疗制度管理的指导意见》（陕政发[2008]   号）精神，进一步加强我市新型农村合作医疗规范管理，推进新型农村合作医疗制度健康发展，确保参合农民得到实惠，按照《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于全省新农合运行方案调整的几点意见》（陕合疗组办发〔2008〕3号）要求，结合实际，现就全市新型农村合作医疗工作提出以下指导意见：

一、         关于新农合方案调整
　　（一）方案调整与审批原则
　　1、为进一步规范新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，扩大受益面，推进新农合制度建设，必须按照“公平、公开、服务、受益”的运行原则和“以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余”的基金管理原则调整新农合补偿方案。
　　2、各县区新农合补偿方案必须严格按照本意见各项要求经科学测算形成，方案设计中涉及全省有统一规定的必须执行，全市有统一规定的严格执行。
　　3、各县区新农合运行方案必须在2008年6月份调整到位，7月1日起执行。
　　4、凡涉及合疗资金分配、使用、调整的所有方案，各县区必须经市合疗办审批，并报省合疗办备案。备案后的各县区新农合补偿方案必须严格执行，运行年度内不得擅自更改。
　　（二）补偿模式的选择
　　从2008年起，全省新农合补偿模式统一为大病统筹补偿和门诊统筹补偿，不再设计其它补偿模式。2008年尚建有家庭账户的定边县，继续使用，用完为止，但不得强迫农民使用，也不得冲抵下年度个人参合缴费。2009年全市统一不再设立家庭账户。
　　（三）基金分配和使用
　　新农合基金分为住院补偿金、门诊补偿金、风险基金三部分。其中住院补偿金占全年基金总量的约77%-80%，门诊补偿金占20%，风险金占3%左右。三部分基金比例分配随筹资量增加适当调整。风险金分三年提取到10%后不再提取，管理使用办法按照相关规定执行。住院补偿金用于大病统筹和规定的特殊慢性病补助，门诊补偿金用于门诊统筹补助。住院补偿金和门诊补偿金分账管理，互相不能挤占和调剂。新农合补偿基金只用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不应列入新农合补偿范围。政府已有特殊补助或优惠政策的，必须优先执行优惠政策，此后，新农合补助再视群众负担和基金情况确定补助额度。
　　（四）大病统筹补偿
　　1、定点医院的选择和管理
　　省级新农合管理机构在省属和部分特殊市属综合性或专科性医疗机构中确定并管理省级定点医院。市级新农合管理部门在市属综合性或专科性医疗机构以及市辖区内的省级定点医疗机构内确定并管理市级定点医院；县级新农合管理经办部门在县域内及临县域内县属二级或一级医疗机构以及县辖区内的市级定点医院内确定并管理县级定点医院，与外省地域相邻的县可根据群众就医习惯，同临近的外省所辖县、市级医院签订新农合服务协议。各级新农合管理经办部门与同级定点医院实行协议管理。省合疗办确定的省级新农合定点医院，由省合疗办与定点医院签署协议，全省范围内通用，各市、各县区不再单独与之签署协议；市合疗办确定的市级新农合定点医院，由市合疗办与之签署协议，全市范围内通用，各县区不再单独与之签服务协议。各县区不得在省内的省、市定点医院范围外与省、市级医院签订服务协议，不得与省内县（区）域外的省、市定点医院签订县级定点服务协议。
　　参合农民有自由选择定点医院的权利，市内转诊不需任何审批，县内就诊住院不需报县区合疗办备案，转往市外的患者实行患者或家属在一定时间内向县合疗办电话备案制度，采取经济杠杆调节和引导参合农民合理选择定点医院。要在市内逐步建立新农合患者双向转诊制度。
　　2、补偿办法
　　大病统筹补偿采用单病种定额付费模式和按比例报销两种办法，门诊统筹补偿采用总额包干、预付使用、整结算、就诊直补的办法，任何一种补偿办法全市统一采用直通车报销方式。
　　 3、起报点
　　为了有效分流病员流向，充分发挥各级卫生资源的优势与作用，引导参合群众科学选择就医单位就近就诊，降低医疗费用负担，根据新农合运行几年来各级医疗机构次均住院费用统计分析，省、市级定点医院改原来的设置起付线为统一设置起报点（单病种除外）。
　　⑴ 省级定点医院三级医院起报点设置为5000元，省级定点医院二级医院设置起报点为3500元。
　　⑵ 市级定点医院三级医院起报点设置为3500元，市级定点医院二级医院设置起报点为2500元，市级定点医院一级医院设置起报点为1500元。
　　⑶ 纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，全部纳入报销核算范围，执行按比例报销。起报点费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用，医院间费用不能累计。
　　⑷ 小儿科（14周岁及以下）患者，在省、市级定点医院住院起报点按上述规定的60%执行。
　　⑸ 省外医院报销补偿按照所住医院等级比照当地同级医院补偿规定，降低10%的补偿比例。
　　4、起付线
　　县级及以下定点医院设置起付线。
　　县区合疗办确定并管理的二级定点医院起付线为300元，一级定点医院起付线统一为80元。
　　 5、报销比例
　　省级定点医院执行报销直通车办法（具体办法省合疗办将制定下发），全省统一报销比例40%，不再设置报销分段。市级定点医院也不再设置报销分段，统一报销比例50%。属单病种管理病种的患者入院只付自负部分，属非单病种管理的患者出院时按规定直接补助，暂由各级定点医院垫付新农合补助。属合疗补助的部分由省、市定点医院与各县区合疗办直接结算。县级及以下直通车报销由各县区合疗办测算确定，也不再设置报销分段，按医院等级确定一个报销比例。
　　6、封顶线
　　全市确定为每户每年新农合补助不超过20000元。对达到封顶线的家庭，新农合不再进行二次补偿，不再设定针对达到封顶线的特殊病例的再补偿规定。确有较重医疗费用负担的，提倡通过贫困医疗救助政策扶助。