国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第144期）

 　

     国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第144期）中刊登陕西医改信息，现全文转载供大家阅读：

     按：榆林市榆阳区位于陕西省北部，2012年被确定为国家重特大疾病医疗救助试点单位。近年来，榆阳区针对医疗救助资金来源不确定、需求支出不可控、救助效果不彻底“三大难题”，构建城乡统筹、规则统一、科学分类、全面覆盖的医疗救助体系，为改善民生、维护稳定做出了贡献。

 

陕西省榆林市榆阳区全力构建医疗救助体系

 

    陕西省榆林市榆阳区自2012年开展国家重特大疾病医疗救助试点工作以来，不断突破创新，逐步构建医疗救助体系。

    一是明确了负担导向式的制度设计思路，准确界定救助目标人群，依据不同人群负担能力的差异，分类制定规则，将实际医疗负担降低到其可以承受的范围内。

    二是只规定不予救助的改善性医疗行为和不合规费用，将维系生命所必须的基本医疗行为均纳入救助范围，避免救助盲区。以居民收入水平界定救助目标人群，提高政策说服力和制度操作性；同时实行阳光救助，确保公平公开。

    三是以医保和医疗部门提供的上年度已发生的基本医疗保险、大病保险等数据为样本，建立数学模型，科学推算救助资金支出。同时将城乡之间、上级拨付与本级配套、常规医疗救助与重特大疾病救助的各方面医疗救助资金统筹整合，一个科目核算管理、区财政兜底保障，盘活资金存量。

    四是在本地医疗救助定点医院住院治疗的特困供养人员、城乡低保对象和重点优抚对象提供“一站式”救助服务。异地就医的重点救助对象在完成基本医疗保险结算后，由区民政局受理审核通过后，区人民医院作为第三方可以在当天以现金形式兑付救助资金，“一站式”救助和“第三方兑付”相结合，充分体现“救急难”的要求。

    具体按照以下规则进行医疗救助：

    1．农村五保对象和城市低保“三无”对象，对全部自负医疗费用实行全额救助，无起付线、无封顶；

    2．城乡低保对象、重点优抚对象和见义勇为负伤人员，不设起付线，全部自负医疗费用（含报销目录外的住院和特殊门诊费用）按65%的比例救助，一般疾病年救助限额2万元，重特大疾病年救助限额10万元；

    3．城乡低保家庭中所有成员的全年累计普通门诊费用，超过城乡低保标准三个月总额的，超出部分按65%的比例救助，家庭年救助额度最高不超过城乡低保年标准；

    4．其他城乡困难群众自负合规医疗费用（报销目录内的住院和特殊门诊费用）超过上年度城镇居民人均可支配收入或农民人均纯收入的超出部分，按65%的比例救助，一般疾病年救助限额2万元，重特大疾病年救助限额10万元。

    2012-2014年，共救助各类对象10153人次，发放救助资金5115万元，其中重特大疾病救助349例，平均救助水平达到了3.45万元。

    2015年，榆阳区重新修订出台《榆阳区医疗救助实施办法》，在10个方面进行了改进和提升。

    （一）重新认定救助对象条件，促进救助资金合理分配。将原本界限模糊的其他困难群众重新定义划分为低收入和因病致贫两个层次，城乡同类对象的救助门槛较原制度分别有23%至92%不等的大幅度降低。

    （二）彻底消除城乡壁垒，实现平滑衔接和无差别救助。统一用城市低保年标准1.5倍作为城乡低收入对象的收入认定线，统一用上年居民人均可支配收入作为城乡因病致贫对象的收入认定线，救助起付线均为收入认定线的50%，救助比例分别为60%和50%。从而实现了特困供养、低保、低收入和因病致贫四种人员在认定条件和救助标准上的平滑衔接过渡，以及同类人员城乡之间的无差别均等救助。

    （三）重特大疾病救助与常规救助融合。统一与融合重特大疾病与常规医疗救助，不再单独表述和分别核算，避免了二次救助带来的成本增加和资源浪费。

    （四）取消重点和低收入对象救助封顶线，避免救助不足。随着城乡居民大病保险的全面开展，榆阳区取消了重点和低收入对象的住院救助封顶线，因病致贫对象的住院救助封顶线仍保持10万元。2015年度实施的2828人次住院救助中，最高单人年度累计救助金额未突破10万元，在制度层面为有效避免极重负患者的救助不足做好储备的同时，也凸显了医疗救助的“托底”意义。

    （五）完善和提升门诊救助水平，补齐救助短板。新办法将所有救助对象基本医疗保险范围内的特殊门诊费用完全按照住院费用核算救助，2015年度共实施174人次，兑付救助资金59.2万元，其中单次救助最高达到3.5万元。同时将普通门诊救助范围拓展到低收入对象，按照与住院救助相同的起付线和比例，最高可救助到城市低保年标准。2015年度榆阳区共实施普通门诊救助307人次，兑付救助资金90.4万元，其中低收入对象的救助人次和救助支出分别占到了52%和38%。

    （六）整合规范申请审批程序，降低成本提高效率。制定了《榆阳区医疗救助操作规程》，将低收入和因病致贫对象与城乡低保的对象认定和管理统一合并进行，并鼓励基层对收入财产符合条件的对象进行提前摸底和调查审核认定，经过认定的对象在定点医院发生符合救助条件的自负医疗费用，即可进行“一站式”救助结算。2015年度共认定低收入对象3298人，因病致贫对象428人，其中通过“一站式”和委托结算实施救助1964人次，实时兑付救助资金1248万元。

    （七）改进医后救助支付方式，实现患者、医院、政府部门三方互惠共赢。委托区人民医院参照“一站式”流程进行实时救助核算和现金支付。在缩短救助周期的同时极大减轻了救助对象的医疗压力，被委托医院在扩大宣传影响的同时实现了部分患者的就地转化，相关政府部门也在分散转移核算支付工作量的同时，尽可能的避免了救助资金长期账面滞留。2015年度榆阳区通过委托医院完成实时结算2307人次，占救助总人次的73%，兑付救助资金1582万元，占救助总支出的84%。

    （八）推行免押金欠费治疗机制，杜绝极端事件发生。“一站式”医疗救助结算服务通常都会要求救助对象提前缴纳住院押金和在治疗期间全额续费，出院结算时再一次性进行基本医疗保险和医疗救助退费。新办法建立了救助资金预拨和定期结算机制，按比例提前预拨救助资金至各定点医院，在后续定期结算中逐步核销。各定点医院得到预拨资金支持后，在挂号、诊疗和入院各环节给予医疗救助对象优惠优先照顾，从制度上建立特困供养人员全额欠费、低保和低收入人员根据医保和医疗救助规则按比例欠费治疗的实施方案和绿色通道，从而大幅度降低低收入对象就医门槛和支付压力，杜绝冲击社会道德和心理底线的极端事件发生。

    （九）探索救助资金筹集保障方式，确保制度可持续运行。区财政作出预期性安排和兜底性保障，并探索将区本级配套的最低生活保障结余资金适当调整用于低保人员的医疗救助。

    （十）对特殊群体给予优待照顾，体现人文关怀。对重点优抚对象和见义勇为负伤人员直接参照低保对象标准进行救助，2015年度共救助此类对象111人次，兑付救助资金66.9万元；对低收入群体以外的肇事肇祸精神障碍患者直接参照标准进行救助，2015年度共有4人直接受益8308元；对各类别救助对象中不满18周岁的未成年人，在原救助比例基础上提高10%，有封顶线限制的则上浮50%，全年救助各类未成年对象105人次，兑付救助资金86万元，其中提高比例和封顶线的受益部分为12.7万元。